Ga nooit meer budgetteren in de zorg

Het nieuwe zorgstelsel kampt met kinderziektes. Maar pleidooien voor terugkeer naar het oude stelsel gaan niet op , menen Lans Bovenberg en Marcel Canoy.

Tekening Ares Ares

‘Stijgende kosten zorg na invoering marktwerking’ en ‘Zorg groeit explosief na marktwerking’ kopte deze krant op 1 maart na publicatie van een rapport van Vektis en de Boston Consulting Group. Om daaraan de conclusie te verbinden dat dit allang bekend is uit het buitenland en dat daarmee het nieuwe zorgstelsel op een fiasco uitdraait.

Deze conclusies trekken de onderzoekers echter niet. De conclusies zijn daarom op zijn zachtst gezegd prematuur. Daarnaast komen de ‘problemen’ vooral voort uit verschillen in de manier van registreren en heeft de directeur van Vektis afstand genomen van het onderzoek omdat de gegevens onvolledig zijn.

Bij kostenstijgingen in de zorg past nuance. Als het door toegenomen prijzen, inefficiënte of overbodige behandelingen gaat is het zorgelijk. Als het om het wegwerken van wachtlijsten gaat of een kwaliteitsimpuls is het goed. Het onderzoek wijst uit dat de kostenstijgingen geheel worden verklaard uit stijgingen in het volume. Voor veel typen zorg geldt dat men zich bij overbodige behandelingen weinig kan voorstellen. Je laat je niet zomaar een nieuwe heup aanmeten.

Wat blijkt? De aan de marktwerking gerelateerde stijging (het zogeheten B-segment) zit vooral in heupslijtage, staar en knieslijtage. Niet direct categorieën voor pretoperaties. Niettemin is nader onderzoek – met betere gegevens – nodig om te bezien wat er werkelijk achter de kostenstijgingen zit.

Ook de vergelijking met het buitenland gaat mank. In de Verenigde Staten heeft men een zorgstelsel waarin de kosten inderdaad de pan uitrijzen. Maar het Amerikaanse stelsel is op cruciale onderdelen slechter dan het Nederlandse systeem. Zo ontbeert het een acceptatieplicht, de hieraan gekoppelde verevening, het brede basispakket en de zorgstoeslag.

Nederland heeft een zorgstelsel waar in Europa met veel belangstelling en bewondering naar wordt gekeken, juist omdat het een stelsel is dat toegankelijk is, kwalitatief hoog en in potentie doelmatig. In Hongarije overweegt de regering een soortgelijk stelsel op te tuigen. Het is frappant dat men in Nederland louter oog lijkt te hebben voor de negatieve aspecten. Zo praten we onszelf problemen aan.

In pleidooien om weer terug te gaan naar het oude stelsel wordt vergeten waarom het nieuwe stelsel is ingevoerd. Het oude stelsel werd gekenmerkt door wachtlijsten, geringe patiëntgerichtheid, gebrekkige afstemming tussen onderdelen, risicoselectie in de particuliere verzekeringsmarkt en beperkte benutting van capaciteit. Technologische ontwikkeling en vergrijzing verergeren de zaak. Prikkels om efficiënt om te gaan met de beschikbare middelen waren er nauwelijks.

Het nieuwe stelsel heeft al voor verbetering gezorgd maar moet verder worden ontwikkeld zodat de huidige kinderziekten worden verholpen. In het nieuwe stelsel vervullen verzekeraars de rol van intermediair tussen consumenten en zorgaanbieders. Door effectief inkoopbeleid kunnen verzekeraars een aantrekkelijk pakket aan de consumenten aanbieden en worden aanbieders geprikkeld doelmatig te werken.

Het is waar dat dit ‘ideaalbeeld’ nog niet in zicht is. Hiervoor zijn enkele oorzaken aan te wijzen. Binnen het nieuwe zorgstelsel zijn nog onvoldoende instrumenten benut om een afweging te maken tussen de voor- en nadelen van extra zorg. Een van de mogelijkheden is om naar België te kijken. Daar moeten patiënten zelf direct afrekenen voor zorgbehandelingen. Weliswaar krijgen ze dit (al dan niet gedeeltelijk) terug van de verzekering, maar het psychologische effect (zorg is niet gratis) is uiterst belangrijk.

Een andere oorzaak is dat de verzekeraars onvoldoende prikkels hebben om uitgaven te beperken omdat ze nog onvoldoende financieel risico lopen over de inkoop. Verder zijn de informatiesystemen over declaratiegedrag en zorgkwaliteit ten behoeve van benchmarking van verschillende aanbieders nog onvoldoende ontwikkeld. Ook moet iedereen nog wennen aan fundamenteel nieuwe rollen en sluit het beperken van het aanbod door bijvoorbeeld het beperken van de opleidingscapaciteit voor medici niet aan bij de uitgangspunten van het stelsel. Vandaar dat verzekeraars de hun toebedachte rol nog niet goed kunnen waarmaken. Gelukkig worden op dit moment de Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s) snel verbeterd zodat verzekeraars gaandeweg meer risico kunnen lopen.

De her en der verwoorde verzuchting om weer te gaan budgetteren is bizar. Terwijl nog niet eens duidelijk is of er wel een probleem is, en zo ja wat voor probleem (hoe erg is het als meer mensen aan hun knie worden geopereerd), wordt een oplossing aangedragen waarvan al decennialang bekend is dat die tot duurzame andere problemen leidt. Als het al waar is dat er overbodige behandelingen dreigen dan is het veel beter om te bezien of die behandelingen wel in het pakket thuishoren (zoals amandelen knippen).

Wat is er toch aan de hand met dit land als één artikeltje met dubieuze data over kostenstijgingen in de zorg meteen tot ophef en Kamervragen leidt?

Lans Bovenberg is directeur van Netspar en hoogleraar economie Universiteit van Tilburg. Marcel Canoy is hoogleraar zorgeconomie TILEC, Universiteit van Tilburg.

    • Lans Bovenberg
    • Marcel Canoy