Ook zorg voor pleinvrees moet in een vakje

De kosten van de geestelijke gezondheidszorg blijven stijgen. Verdere aanpassing van de AWBZ moet uit-komst bieden. Laatste deel in een serie over de praktijk.

Werkzaamheden op het terrein van psychiatrische instelling Zon & Schild in Amersfoort waar 600 bewoners langdurig worden behandeld. Foto Bas Czerwinksi 28-02-2008, AMERSFOORT. PSYCHIATRISCHE INSTELLINGZON EN SCHILD. FOTO BAS CZERWINSKI Czerwinski, Bas

IJskoud is het op het uitgestrekte groene terrein van psychiatrische instelling Zon & Schild in Amersfoort. Toch zit een zeer magere vrouw met een grote bos verward grijs haar in de stormachtige wind met een dunne jurk op het natte gras. Langs haar trippelt een vrouw in een knalrode mantel juichend voorbij. Ze kijkt blij naar links en rechts om het applaus van het onzichtbare publiek in ontvangst te nemen.

Zon & Schild telt 600 bewoners met langdurig psychiatrische problemen, zoals schizofrenie, een stemmings- of persoonlijkheidstoornis. Zo’n 19.000 patiënten zijn voor kortere tijd (minder dan een jaar) in behandeling bij die instelling, zoals pleinvrees. En dat aantal stijgt. En de kosten nog harder. „Dat kan zo niet langer”, zegt bestuurder Thea Heeren van Zon & Schild.

Dat vindt staatssecretaris Bussemaker (Volksgezondheid, PvdA) ook. Ze vroeg de Sociaal-Economische Raad (SER) vorig jaar een advies over de „fundamentele tekortkomingen” van de AWBZ. Deze volksverzekering was oorspronkelijk bedoeld voor langdurige ziekte, maar is ontaard in een regeling die alles vergoedt. Bijvoorbeeld een behandeling voor een eetstoornis van vijf sessies.

„Het is een grote weeffout in de AWBZ geweest om allerlei korte behandelingen toch onbeperkt te vergoeden”, zegt Heeren. „Dit terwijl de meeste behandelingen met je ziektekostenverzekering makkelijk te betalen zijn.” Want het grootste deel van deze zorg duurt kort. Doorgaans is de patiënt na twintig bezoeken (voor het grootste deel) genezen verklaard. „Door de wildgroei stegen de AWBZ-kosten onbeheerst, en dus ook de premie van de AWBZ. De geestelijke gezondheidszorg is een grote blackbox. Het was niet duidelijk wat er met dit publieke geld gebeurde.”

Om die reden heeft het kabinet juist twee maanden geleden de kortdurende psychiatrische zorg uit de AWBZ gehaald. Alleen klinische behandelingen voor een patiënt die permanent in een instelling woont, worden nu uit deze volksverzekering betaald. Een verbetering, zegt Heeren: „Psychiatrische hulp is daardoor net zo ‘gewoon’ als hulpverlening door ziekenhuizen.” Ze vindt het wel jammer dat het budgetplafond voor haar sector mee verhuisde van de AWBZ naar de particuliere ziektekostenverzekering.

Sinds een paar maanden betalen de commerciële zorgverzekeraars dus de kortdurende hulp. Flink nadeel is wel dat Zon & Schild moet werken met twee bekostigingssystemen. Toestemming voor behandelingen via de AWBZ lopen via indicatie-instituut CIZ, maar zorgverzekeraars (voor de kortdurende hulp) hanteren zogenoemde dbc’s (diagnose behandel combinaties). Daarin zitten 7.000 verschillende typen behandelingen, waar steeds een ander prijskaartje aan hangt.

Vooral het instituut CIZ is Heeren een doorn in het oog: „Hun indicatiesysteem werkt niet goed. Voor het CIZ zijn onze klanten nog steeds lastig te beoordelen. Zelfs als onze behandelaren formulieren hebben ingevuld die soms wel dertig pagina’s omvatten, klopt de indicatiestelling vaak niet. De mensen van CIZ willen zich onafhankelijk opstellen, maar ik vind dat ze vooral onafhankelijk zijn omdat ze niet gehinderd worden door kennis van zaken.”

Tijdens een therapie moeten indicaties geregeld worden aangepast. Daardoor zijn behandelaren steeds gedwongen een nieuwe stapel papierwerk op te sturen naar CIZ. Heeren: „Voor ons personeel is de bureaucratie van het AWBZ een grote bron van ergernis.” Psychologen en psychiaters wachten nu soms weken voordat ze na een nieuw CIZ-besluit verder kunnen met hun behandeling. En dat komt de therapie niet ten goede.

Zon & Schild is positiever over de zorgverzekeraars. Ze kijken beter of een behandeling kwalitatief goed is en snel kan werken. Dat is voor hen uiteindelijk het goedkoopst. Het is allemaal nog een beetje wennen, zegt Heeren, maar de dbc’s van de verzekeraars zullen meer inzicht geven in de kosten. „Dan kan er eens een keer een einde komen aan de discussie over dat de geestelijke gezondheid zo’n blackbox is.”

Remmers van Veldhuizen meent dat er sinds januari een weeffout is geslopen bij de overheveling van AWBZ naar de ziektekostenverzekering. Deze directeur zorgontwikkeling GGZ Noord-Holland Noord ziet nu dat veel instellingen aarzelen om psychiatrische patiënten zelfstandiger te laten wonen in kleinschalig verband, zoals in woongroepen. En die aarzeling heeft een puur financiële reden, nadat alleen langdurige psychiatrische zorg binnen een instelling bij de AWBZ gebleven, maar niet de langdurige zorg buiten die instituten.

Het effect is volgens Van Veldhuizen dat veel instellingen zelfs stoppen met de verzelfstandiging van patiënten. Want de ziektekostenverzekeraars nemen deze financiering niet zomaar over: die hebben liever dat de zorg voor patiënten in de instellingen blijven, omdat dat wordt betaald door de AWBZ. Van Veldhuizen: „Daarmee wordt dure en minder wenselijke klinische zorg gestimuleerd, boven goedkopere en betere zorg.”

Heeren vindt de veranderingen aan het begin van dit jaar een mooie test: eind dit jaar kan ze goed zien welk systeem voor de kortdurende hulp het beste is. „Tot nu toe zie ik financiering via de ziektekostenverzekering absoluut als een vooruitgang.”

Deel 1 en 2 van deze serie op nrc.nl/binnenland

    • Frits Baltesen