Recept voor de ziel

Psychologen willen zelfstandig medicijnen gaan voorschrijven. Psychiaters en een deel van de huisartsen zijn fel tegen, maar een opleiding psychofarmaca voor psychologen komt er sowieso.

Ellen de Bruin

illustratie hans sprangers Sprangers, Hans

Toen psychologen net na de Tweede Wereldoorlog voor het eerst zelfstandig patiënten gingen behandelen, zonder hulp van een psychiater, ontstond daar grote commotie over. “Dat was onbevoegd uitoefenen van de geneeskunst – er zouden dooien vallen!”, vertelt psycholoog Hans Schutz, oud-bestuurslid van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). “En dat is heel kort geleden. Mijn hoogleraar heeft het nog meegemaakt: toen hij een therapeutische behandeling had ontwikkeld, werd hij bij het bestuur geroepen van het psychiatrisch ziekenhuis waar hij werkte, wat-ie wel niet dacht. Hij zei: ‘Er zijn hier mensen, die kampen al twintig jaar met een dwangstoornis! Mag ik dan proberen om ze te helpen?’ Maar het mocht niet.” Dwangstoornissen, weten we nu, zijn redelijk goed te behandelen met cognitieve gedragstherapie.

Schutz bedoelt maar: er is iets vergelijkbaars aan de hand nu psychologen aan het lobbyen zijn om zelfstandig, zonder tussenkomst van een arts, medicijnen te mogen voorschrijven aan hun cliënten. Dan hoeven hun patiënten daarvoor niet eerst weer op de wachtlijst voor een psychiater te staan. Er is nog veel weerstand tegen het plan, met name van psychiaters. Maar, zegt Schutz, weldra zal blijken dat psychologen minstens zo veilig en betrouwbaar medicijnen kunnen voorschrijven als een huisarts of specialist. En, zegt Schutz, waarschijnlijk zullen psychologen minder snel medicijnen voorschrijven en vaker voor therapie kiezen. Dat laatste is ook interessant in het licht van deze week gepubliceerd onderzoek waaruit blijkt dat antidepressiva nauwelijks beter werken dan een placebo (PLoS Medicine, 26 februari).

diploma

De lobby van de psychologen begon in 2005. Toen pleitte Jan Derksen, hoogleraar klinische psychologie in Nijmegen en Brussel, in vakblad Psy om psychologen psychofarmaca te laten voorschrijven. Schutz, destijds NIP-bestuurslid, las het. Het deed hem denken aan de bekende psychiater Dries van Dantzig, die in 1974 al met drie collega’s had gepleit voor een gecombineerde psycholoog-psychiateropleiding

Eind 2005 stelde het NIP een speciale Taskforce Voorschrijfrecht in. Schutz werd voorzitter. “Ik ben inmiddels al met de vut”, zegt hij, “maar dit is zo nuttig, hier zet ik me graag voor in.”

Na overleg met de American Psychological Association (APA), de Amerikaanse zusterorganisatie van het NIP, gaat deze zomer een psychofarmaceutische opleiding van start voor Nederlandse psychologen, in samenwerking met de New Mexico State University. In enkele van de Verenigde Staten hebben psychologen al voorschrijfrecht (zie kader); New Mexico is er daar een van. Nederlandse psychologen mogen alleen deelnemen als ze na hun studie nog een opleiding tot klinisch of gz-psycholoog hebben gevolgd én daarna minstens vijf jaar patiënten hebben behandeld.

En als ze hun nieuwe pillendiploma binnen hebben? Dan mogen ze geen medicijnen voorschrijven, volgens de huidige Nederlandse wet. Het NIP hoopt natuurlijk op tijdige verandering van de wetgeving, want anders kúnnen de psychologen wel medicijnen zoals antidepressiva voorschrijven, maar mógen ze het nog steeds niet.

Niet iedereen hoopt op zo’n wetswijziging. “Ik vind het een verontrustende ontwikkeling”, zegt Willem van der Does, hoogleraar psychologie in Leiden. “Totaal onnodig, voornamelijk ingegeven door concurrentieoverwegingen en niet in het belang van patiënten. De manier waarop ze dit proberen erdoor de duwen, zonder te weten of er draagvlak voor is, vind ik echt een schande. En het is allemaal nogal naïef. Psychofarmaca werken heus niet alleen op de hersenen.” Van der Does is ook bang dat de vooropleiding klinische psychologie medischer zal worden, en dat het initiatief uiteindelijk ten koste zal gaan van de ontwikkelingen in psychotherapie, nu hun core business.

Het Nederlands Huisartsen Genootschap maakt zich eveneens zorgen over verschuivingen in de taakverdeling – de Nederlandse huisartsen schreven vorig jaar samen 78 procent van de 21 miljoen recepten voor psychofarmaca uit. “Voorschrijven moet gebeuren in relatie tot andere aandoeningen en medicatie", zegt bestuursvoorzitter Arno Timmermans. “Psychologen hebben daar geen overzicht in en geen opleiding voor gehad. Het is maar de vraag of een bijspijkercursus genoeg is.” Daarmee bedoelt hij de nieuwe, twee jaar durende opleiding. Die kost deelnemers een ruime dag per week en bestaat uit colleges (deels virtueel, via distance learning) en practicum: het onder supervisie behandelen van patiënten. Dat laatste in New Mexico, waar het mag.

Individuele huisartsen reageren overigens verdeeld. “Je hebt natuurlijk onmiddellijk een bedreigingsreflex – ze komen aan ons vak”, zegt Hans Grundmeijer, huisarts te Diemen en een van de opstellers van de NHG-standaard voor behandeling van depressie. “Maar als ze goed getraind zijn heb ik er geen enkel bezwaar tegen.”

Ter illustratie: dit is wat huisartsen doen als er iemand op hun spreekuur komt bij wie ze een ‘depressieve stoornis’ constateren. Om te beginnen leggen ze uit dat zoiets vaak voorkomt en geen teken is van karakterzwakte. Ze raden lichaamsbeweging aan en structuur in de dag (liefst niet stoppen met werken). Verder moet de patiënt leuke dingen doen met vrienden en familie, maar de alcohol daarbij laten staan. Antidepressiva worden pas voorgeschreven als de depressie volgens de huisarts heel ernstig is of lang duurt, en als de patiënt het wil; daarbij kan een tijdje gezocht worden naar een pilletje dat aanslaat. Vorig jaar schreven huisartsen voor bijna 120 miljoen euro aan antidepressiva voor; driekwart van het totaal aantal van 6,3 miljoen recepten.

Huisartsen verwijzen alleen door naar een psychotherapeut als de patiënt dat graag wil en behandeling door henzelf (inclusief de pillen) niet voldoet. De ene huisarts is meer geneigd tot doorverwijzen dan de andere. In groepspraktijken zijn bijvoorbeeld vaak psychologen aanwezig en is de samenwerking over het algemeen goed. Een huisarts verwijst een depressieve patiënt pas door naar een psychiater als diegene duidelijk zelfmoord wil plegen, psychotisch is of manisch-depressief. Ter vergelijking: een psycholoog die een depressieve patiënt in behandeling heeft, moet doorverwijzen naar een psychiater voor antidepressiva.

Pillen mogen voorschrijven is een kwestie van kennis, maar ook een kwestie van status. Dat blijkt ook uit de reactie van hoogleraar klinische farmacologie Peter de Smet, namens de apothekers. Die zijn niet per se tegen voorschrijfrecht voor psychologen, zegt hij. Het zou de huisartsen ook kunnen ontlasten, die het door de vergrijzing druk genoeg krijgen. Maar als er dan toch taakherschikking plaatsvindt, dan willen de apothekers ook wel meer verantwoordelijkheden: “Van interacties tussen medicijnen hebben psychologen geen verstand, maar apothekers wel. In Engeland is het al zo dat apothekers soms mogen voorschrijven. En bij operaties kijken apothekers ook steeds vaker mee, omdat chirurgen nu eenmaal ook niet dagelijks bezig zijn met medicijnen voorschrijven.”

De psychiaters, verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), reageren fel op de inbreuk van hun territorium. Zij vinden het voorschrijven van psychofarmaca door psychologen ‘onverantwoord en overbodig’, lieten ze deze week in een persbericht weten. Want psychologen weten te weinig van andere ziekten die problemen kunnen opleveren met psychofarmaca, en van bijwerkingen. Dat weten alleen doktoren, aldus de NVvP. En voor psychologen is er nog genoeg ander werk, ‘bijvoorbeeld op het gebied van onbegrepen lichamelijke klachten’.

dood

“Psychiaters zijn de enigen die het overzicht hebben over een behandeling”, licht NVvP-voorzitter Rob van den Bosch toe. “In de praktijk heeft de psychiater de regie. En de kennis van medicijnen en hun bijwerkingen. Psychofarmaca zijn geen pijnstillers voor de ziel – mensen die een overdosis antidepressiva slikken krijgen hartritmestoornissen, komen op de intensive care, soms gaan ze dood.” En, zo voegt hij er aan toe: “Een psychiater heeft tien en een half jaar medische opleiding.”

Zo’n felle reactie leidt natuurlijk tot ruzie. Psycholoog Schutz is “verbijsterd”, zegt hij. “De regie? Die eigent men zich toe. Het komt in vrijwel geen enkel beroep voor dat de ene beroepsgroep tegen de andere zegt wat die moet doen. En die tien en een half jaar! Er zijn genoeg psychiaters die zeggen dat ze met het grootste deel van die zes jaar algemene medische opleiding nooit meer wat doen. Huisartsen krijgen trouwens nog geen vijf weken psychodiagnostiek in de opleiding, terwijl ze wel tachtig procent van de psychofarmaca voorschrijven. Daar hoor je nooit iemand over.”

Met de nieuwe opleiding erbij, rekent Schutz voor, zit een klinisch psycholoog aan twaalf jaar opleiding totaal. “Daarin leert hij alles over psychodiagnostiek, psychopathologie, psychotherapie, neuropsychologie, neurofysiologie en psychofarmaca. En een kwart tot een derde van de nieuwe opleiding gaat over comorbiditeit, wisselwerking tussen medicijnen, de invloed van organen op elkaar. Mensen die zeggen dat psychologen daar niets vanaf weten, hebben het over psychologen die deze opleiding niet gevolgd hebben.” Bovendien, zegt Schutz: “Er zijn zoveel verschillende wisselwerkingen dat ook artsen vooral leren om websites te hanteren waar ze onderzoek naar comorbiditeit kunnen opzoeken. Geen arts die dat allemaal uit zijn hoofd kan leren.”

Huisartsen en specialisten maken bovendien zelf veel fouten bij het voorschrijven van medicijnen, zegt Schutz. Dat was vorige maand nog in het nieuws: patiënten krijgen geregeld geneesmiddelen die eigenlijk voor andere aandoeningen zijn bedoeld, maar artsen schrijven ze voor omdat ze denken dat ze ook voor die aandoening werken. Afhankelijk van de aandoening krijgt 12 tot 72 procent van de patiënten medicijnen die niet bedoeld zijn voor hun ziekte, bleek uit een RIVM-onderzoek. Bijvoorbeeld beta-blokkers (bedoeld tegen hoge bloeddruk en hartritmestoornissen) bij examenvrees. Schutz hoopt dat psychologen dat beter gaan doen.

En psychologen zijn in elk geval beter in staat dan huisartsen om het effect van psychofarmaca te bewaken en te zorgen dat mensen hun medicijnen blijven slikken, vinden de psychologen. “Wij zien hen elke week drie kwartier”, zegt Jan Derksen, auteur van het artikel in Psy uit 2005. “Dat is wat anders dan een consult van tien minuten bij de huisarts.” Derksen is zelf eerstelijnspsycholoog en hij is niet altijd even tevreden over samenwerking met huisartsen. “Ruim de helft van de patiënten komt op een eerste gesprek terwijl ze al psychofarmaca gebruiken. Dan heeft de huisarts bijvoorbeeld een angstdempend middel voorgeschreven, waardoor de lijdensdruk om psychotherapeutisch aan de angstklachten te werken, wegvalt. Bij het afbouwen van het medicijn komt de angst terug, loopt de patiënt teleurgesteld weg en worden de angstklachten chronisch. En zo kan ik heel veel voorbeelden geven.”

zeilbootjes

Je moet de behandeling in één hand houden, en niet dat kunstmatige onderscheid willen handhaven tussen lichaam en geest, zegt Schutz. “Psychotherapie verandert ook aantoonbaar de chemie van het brein. Het over meerdere schijven laten lopen van een behandeling brengt grote risico’s met zich mee.” Ook al omdat patiënten die dringend medicijnen nodig hebben, soms lang moeten wachten voor er een psychiater beschikbaar is om ze voor te schrijven, zegt Schutz. “In Oost-Gelderland, waar ik gewerkt heb, heb ik wel Duitse psychiaters moeten aannemen, ook al verstonden die de patiënten nauwelijks. En in Friesland beloven ze er zeilbootjes bij. Buiten de grote steden is er een enorm tekort aan psychiaters, met name in de forensische psychiatrie, de kinder- en jeugdpsychiatrie, de ouderenpsychiatrie en de verslavingszorg.”

Maar, zegt psychiater Rob van den Bosch van de NVvP, er zijn weliswaar vacatures, maar is er geen tekort. “Er zijn genoeg psychiaters in Nederland, 2.600 à 2.700, dat zijn er meer dan internisten. Het is het grootste medisch specialisme in Nederland.”

Voorlopig blijft het een welles-nietesstrijd, die uiteindelijk beslecht moet worden door de politiek. Die moet bepalen of er een proef komt met voorschrijfrecht voor psychologen, en het zal aan de uitkomsten daarvan liggen of psychologen in de toekomst ook echt zelfstandig medicijnen zullen mogen voorschrijven. Het Ministerie van Volksgezondheid heeft geen standpunt ingenomen.

Het NIP begint in elk geval alvast met de opleiding – ook als het niet doorgaat, kunnen ggz-instellingen psychologen met kennis van psychofarmaca goed gebruiken, zegt psycholoog Hans Schutz. En als het wel doorgaat, zal de psychiater uitsterven? Dat denkt hij niet: “Ach... daar waren de huisartsen destijds ook bang voor, toen ze geen bevallingen meer mochten doen.”

    • Ellen de Bruin