Nierstenen gezocht

Bijna alle grote ziekenhuizen hebben tegenwoordig een eigen niersteenvergruizer. Dat is het gevolg van de marktwerking in de zorg. „Alleen de verzekeraars kunnen nu zorgen dat de kosten niet oplopen. Maar die doen dat niet.”

Esther Rosenberg

De steen in de urineleider van de patiënt, 6 millimeter groot De röntgenlaborante in het Meander Medisch Centrum houdt de steen in de urineleider van de patiënt in de gaten, op het scherm Foto’s Evelyne Jacq Europa, Nederland, Amersfoort, 21-02-2008 Meander Ziekenhuis. Polikliniek, afdeling Urologie. Niersteen vergruizing behandeling bij patienten. Foto: Evelyne Jacq Jacq, Evelyne

Jarenlang stonden er in Nederlandse ziekenhuizen twintig niersteenvergruizers. Dat zijn grote, dure apparaten die geluidsgolven afvuren op stenen die zich in de nieren of urineleiders hebben gevormd. Die stenen verpulveren dan, waardoor patiënten ze makkelijker kunnen uitplassen.

Ziekenhuizen die geen vergruizer hadden, stuurden hun patiënten door naar een ziekenhuis dat er wel een had. Of ze lieten een mobiele vergruizer voorrijden.

Zo was het tot 2004.

Nu hebben veertig ziekenhuizen een niersteenvergruizer – een verdubbeling in vier jaar tijd. En tien ziekenhuizen staan op het punt om er een te kopen. Een eenvoudige van twee ton, of een dure van een miljoen euro, die ook kan worden gebruikt als operatietafel.

Waarom kochten ziekenhuizen eerst niet allemaal hun eigen niersteenvergruizer en nu opeens wel?

Het antwoord is: marktwerking. Ziekenhuizen en artsen kunnen met een niersteenvergruizer geld verdienen. En ze hoeven patiënten niet meer door te sturen naar de concurrentie.

Maar de kosten voor de behandeling van nierstenen in Nederland zijn in een jaar tijd wel met twintig procent gestegen. En dat terwijl de marktwerking de kosten juist had moeten drukken.

Onderzoeksbureau Vektis en adviesbureau The Boston Consulting Group zeggen dat sinds de marktwerking is begonnen en ziekenhuizen per behandeling betaald krijgen er geen enkele rem meer op de zorg zit. Want sindsdien worden er volgens hen in Nederland niet alleen veel meer nierstenen behandeld, maar ook veel meer nieuwe knieën ingezet, en nieuwe heupen. En er worden meer hernia’s geopereerd.

Voor al deze behandelingen samen zijn de kosten in een jaar tijd met twaalf procent gestegen.

In de behandelkamer van de polikliniek urologie van het Meander Medisch Centrum in Amersfoort komt een jonge man binnenlopen in zijn boxershort. Hij gaat in de niersteenvergruizer liggen.

„Je slikt geen bloedverdunnende medicijnen, hè?” vraagt de röntgenlaborante aan hem.

„Eh, nee.”

„Pijnstillers?”

„Nee.”

„Maar nu net heb je er wel eentje gehad, toch?” Hij knikt.

Ze smeert gel op zijn onderbuik, trekt zelf een loodschort aan en neemt plaats op haar kruk achter de schermen. Het vergruizen kan beginnen.

Een paar weken geleden had de man opeens pijn in zijn onderbuik gekregen. Zelf dacht hij aan een blaasontsteking, de huisarts dacht aan een ontstoken prostaat. Op een dag kon hij niets meer. Hij rolde over de grond van de pijn. Hij plaste bloed. De huisartsenpost stuurde hem door naar het ziekenhuis. Daar zagen ze twee stenen van 6 millimeter in zijn urineleiders.

Vanochtend kwam hij voor een gesprek met de uroloog. Hij kon meteen blijven. Er was toevallig een plek vrijgekomen omdat een andere patiënt zijn steen net zelf had uitgeplast.

De laborante: „Eerst hóór je een tik. Dan voel je ’m.”

„Goed”, zegt de man. Hij gaat op zijn rechterzij liggen en wacht.

Ziekenhuizen krijgen voor een niersteenvergruizing 1.500 tot 1.800 euro. Dat is voor een consult vooraf, een vergruizing (één steen per keer) en een nacontrole. Als een steen niet goed wordt vergruisd, moet de behandeling over. Ook die wordt in rekening gebracht – 1.500 tot 1.800 euro.

Patiënten krijgen pijnstilling voordat de steen wordt vergruisd en komen erna even bij. Net lang genoeg om het een dagopname te noemen. De vergruizing doet de uroloog niet zelf. Dat doet een basisarts, of een gespecialiseerde verpleegkundige of, zoals in Amersfoort, een röntgenlaborant.

Het ziekenhuis betaalt van die 1.500 tot 1.800 euro ongeveer 180 euro aan de uroloog. Ook ander personeel, een CT-scan, bloed- en urineonderzoek wordt ervan betaald en de afschrijvingskosten van de vergruismachine. Als een ziekenhuis 200 tot 250 patiënten per jaar behandelt, is de aanschaf van een vergruizer kostendekkend. De urologen in Amersfoort zien ongeveer 450 niersteenpatiënten per jaar. Daarvan werden er in 2006 382 patiënten vergruisd. Dat is winst.

Cor Kenter, business unit manager urologie en chirurgie bij Siemens, een van de drie marktleiders, zegt dat zijn bedrijf vijf jaar geleden zelf naar de ziekenhuizen is toegegaan. „We zeiden dat, gezien de marktwerking, het belangrijk is om je te onderscheiden van andere ziekenhuizen. Dat je patiënten direct moet kunnen helpen. Dat je zult zien dat nét als de mobiele vergruizer is geweest, een niersteenpatiënt op de stoep staat.”

Hij zegt dat straks alleen de ziekenhuizen met maar heel weinig niersteenpatiënten geen eigen niersteenvergruizer hebben. Nog even, zegt hij, en dan is de markt verzadigd.

Droge tikken, drie per seconde. De man in zijn boxershort heeft er 2.350 gehad.

„Mag ik de slagkracht opvoeren?” vraagt de laborante.

De man spant al zijn spieren. „Hoe lang duurt het nog?”

„Nog 650 tikken”, zegt ze. „Lukt het nog?”

„Gaat wel”, zegt hij. „Het doet pijn, maar het is niets vergeleken met die aanvallen.”

„Misschien ga je bloed plassen”, zegt de laborante. „Daar moet je niet van schrikken. Dat is normaal.”

Alleen bij koorts moet hij direct bellen, ook ’s nachts. En drinken, maar niet te veel. En veel bewegen.

Als de man zich weer heeft aangekleed, vraagt hij bij de balie van de polikliniek of hij mag werken. Hij maakt een afspraak voor een nacontrole. Dan zal de uroloog meteen bekijken wanneer de steen in de linkerurineleider aan de beurt is.

Niersteenvergruizingen zijn de bread and butter van urologen, zegt uroloog Chris Bangma van het Erasmus MC. Het is niet heel moeilijk én het levert veel geld op.

Het Erasmus MC was in 1974 het eerste ziekenhuis in Nederland met een niersteenvergruizer. Er staat ook nu een geavanceerde, dure machine, met een goede beeldkwaliteit waardoor patiënten minder vaak dan gemiddeld voor nóg een vergruizing hoeven terug te komen.

Jarenlang werden patiënten er vijf dagen in de week mee behandeld. Nu andere ziekenhuizen in de buurt er ook een hebben, is de vergruizer in het Erasmus MC nog maar drie dagen per week in gebruik. Bangma: „Nu staan alle vergruizers in de omgeving 80 procent van de tijd stil.”

Financieel bestuurder Charlotte Insinger van het Erasmus MC zegt dat het ziekenhuis de afgelopen vier jaar minder patiënten heeft gekregen voor bijna alle eenvoudige ingrepen. Die eenvoudige ingrepen doen andere ziekenhuizen in de omgeving.

De patiënten die in het Erasmus MC komen zijn ouder en zieker dan vier jaar geleden. Er komen nu vaker patiënten met én een versleten knie én een hartkwaal. Het ziekenhuis houdt dat bij, met scores. Knie- en heupoperaties duren eentiende langer dan vier jaar geleden: gemiddeld twee uur en twaalf minuten, in plaats van twee uur. Het laat zien, zegt Insinger, dat ziekenhuizen in de omgeving oude, zieke, moeilijk te behandelen en dus dure patiënten vaker zijn gaan doorsturen.

Het is de keerzijde van marktwerking. Als ziekenhuizen meer winstgevende behandelingen doen, doen ze minder behandelingen waar ze weinig aan verdienen.

Als patiënten stenen hebben in hun nieren of urineleiders, kunnen urologen drie dingen doen. Ze kunnen hen met pijnstillers naar huis sturen en afwachten. Zeven van de tien patiënten plassen de stenen dan binnen drie weken vanzelf uit, zeker als ze maar 4 millimeter zijn of kleiner.

Urologen kunnen de stenen ook operatief verwijderen. Dat doen ze in met stenen die 20 millimeter zijn of groter. Alles tussen de 4 en de 20 millimeter betekent: óf afwachten óf meteen vergruizen. Het is allebei pijnlijk. En bij allebei is het onzeker of het lukt.

Volgens The Boston Consulting Group en Vektis kiezen artsen nu wellicht minder vaak voor afwachten en vaker voor vergruizen. Maar volgens Bart van Bezooijen in het Meander Medisch Centrum is dat te simpel. Hij is ook de voorzitter van de commissie beroepsbelangen van de vereniging van urologen. Hij zegt dat urologen helemaal niet meer zijn gaan vergruizen. In zijn ziekenhuis in ieder geval niet. De cijfers zijn onbetrouwbaar, zegt hij, omdat artsen in 2005 het nieuwe declaratiesysteem nog niet goed door hadden.

Hij geeft een voorbeeld. Een patiënt meldt zich na een vergruizing bij de spoedeisende hulp. Hij plast bloed en hij heeft koorts. Wat gebeurt er? Hij wordt nog eens onderzocht en hij blijft een nacht in het ziekenhuis. Daarna wordt hij alsnog vergruisd en als dat niet lukt alsnog geopereerd.

Bart van Bezooijen: „Hoe declareer je dat?” In 2005 vulden ze in: operatie. In 2006 wisten ze dat ze ook de vergruizing moesten declareren. „Daar moest iedereen in het begin erg aan wennen. Maar artsen zijn steeds beter geworden in coderen.”

Voorheen, zegt hij, was het niet zo belangrijk om precies bij te houden wat je deed. „We werden betaald uit een budget. Als we te weinig hadden gedaan, was er aan het eind van het jaar een vangnet – de zorgverzekeraar vulde het ontbrekende bedrag aan. Als je te veel deed, legden verzekeraars er ook soms wat bij. Maar dat veranderde dus in 2005.”

Toch klinkt het alsof urologen vooral slimmer zijn gaan declareren.

„Nu ja, met zo’n ingewikkeld systeem zijn er soms verschillende manieren om te declareren. Er zijn bijvoorbeeld regels om behandelingscodes te openen en te sluiten. Als je nierstenen verwijdert, laat je wel eens een inwendig slangetje achter tussen nier en blaas, voor een betere genezing. Dat slangetje moet er ook weer uit, dat is alles bij elkaar officieel één declaratie. Je kunt ook zeggen: de operatie is één declaratie, het verwijderen van het slangetje is een tweede. Soms gebeurt dat. Maar de zorgverzekeraars hebben inmiddels ook hun gegevens op orde. Als een maatschap anderhalf tot twee keer zoveel declareert als een andere, krijgt de directie dat te horen. Artsen worden daar al op aangesproken. In de vereniging heb ik collega’s geadviseerd zich gewoon aan de regels te houden.”

Maar gaan urologen sneller over tot vergruizen in plaats van af te wachten, nu ze per vergruizing betaald krijgen?

„Daar kan ik nooit ontkennend op antwoorden. Het zal vast wel eens gebeuren.”

Sinds het honorarium van artsen volledig afhankelijk is gemaakt van wat ze declareren is er veel onzekerheid, zegt hij. Geen enkele specialist weet wat hij dit jaar precies gaat verdienen. Ook voor de ziekenhuizen zijn de tijden onzeker. „Dat kan ertoe leiden dat economische motieven een rol gaan spelen bij het adviseren van een bepaalde behandeling.”

Wat gebeurt er met medisch specialisten die volgens het ziekenhuis te weinig patiënten behandelt?

„Ze worden daar door de directie op aangesproken. Lever maar wat operatietijd in, zeggen ze dan.”

Chris Bangma van het Erasmus MC zegt dat urologen misschien wel meer zijn gaan vergruizen omdat hun patiënten dat graag willen. „Als je tegen een patiënt zegt: gaat u maar naar huis en wacht maar een paar weken, dan is het antwoord: ‘ik ga volgend week op vakantie, doe er maar iets aan’.”

Anne de Boo van Vektis vindt het onwaarschijnlijk dat artsen in 2005 niet zouden hebben gedeclareerd wat ze deden. Artsen wisten al ver voor die tijd dat ze voor iedere verrichting betaald zouden krijgen.

De Boo is hoofd onderzoek van Vektis, het onderzoeksbureau van de zorgverzekeraars. Hij zegt dat de kosten van de zorg al heel lang omhoog gaan, maar nooit zo hard als nu. En het zal de komende jaren nog wel hard blijven gaan, denkt hij. Ziekenhuizen en artsen zullen door de voortgaande marktwerking alleen maar meer worden gestimuleerd om patiënten meer te behandelen.

In 2005 en 2006 gold voor bijna eentiende van alle ziekenhuiszorg vrije prijsvorming. Nu geldt het voor eenvijfde van alle ziekenhuiszorg – twee keer zo veel.

Medisch specialisten zijn voor hun honorarium sinds dit jaar volledig afhankelijk van het aantal behandelingen dat ze declareren. Vanaf volgend jaar zijn ziekenhuizen dat ook. Dan krijgen ze niet meer automatisch hun geld. Er is dan ook geen vast budget meer. Het enige dat ze kunnen doen is zo veel mogelijk behandelen, of minder kosten maken.

Dat kan goed uitpakken, zegt Jan Willem Kuenen van The Boston Consulting Group. Er zullen geen wachtlijsten ontstaan en grondige diagnostiek en second opinions kunnen tot betere diagnoses leiden. Maar Nederland gaat dan wel de kant op van de Verenigde Staten, zegt hij ook. Artsen doen er meer aan diagnostiek, maar daardoor zijn de zorgkosten ook anderhalf keer zo hoog als in Nederland. „We moeten alleen eerst met z’n allen bepalen of we dat willen. Zo niet, dan gaan we te snel.”

Alleen de zorgverzekeraars kunnen er nu voor zorgen dat de kosten niet te hard oplopen. Dat is ook hun taak. Maar sinds 2005 onderhandelen verzekeraars met de ziekenhuizen nauwelijks over aantallen knieoperaties en niersteenvergruizingen. Ze willen vooral weten wat die kosten. Kuenen: „Daarom zit nu geen rem meer op het systeem.”

Verzekeraars durven niet tegen ziekenhuizen te zeggen dat ze niet meer dan tweehonderd hartoperaties mogen doen. Ze zijn bang voor slechte publiciteit. Er hoeft maar één arts te zijn die zegt: ik mag u niet opereren van verzekeraar X.

Kuenen: „Verzekeraars zouden een soort staffelsysteem kunnen afspreken met de ziekenhuizen: we vergoeden alles tot een bepaald aantal operaties en daarna nog maar de helft.” Dat zouden ze dan wel bij wet moeten worden afgedwongen, zegt hij, zodat ze het allemaal doen en het risico van slechte publiciteit wordt voorkomen.

De liberalisering van de zorg gaat te snel, vinden de onderzoekers, zonder dat we weten wat de consequenties daarvan zijn. De markt functioneert niet goed. Kuenen: „In andere markten die worden vrijgegeven, zeggen klanten: dit is te duur, dit koop ik niet. Maar als een operatie heel duur is en het helpt maar een beetje, wordt hij vaak toch uitgevoerd.”

En, zegt Kuenen: „Als het aantal behandelingen en de kosten ervan eenmaal uit de hand lopen, kunnen we niet meer terug.”

    • Esther Rosenberg