Met schaalvergroting red je geen baby’s

De hoge babysterfte in Nederland komt helemaal niet door fouten in de kraamzorg. Wij zijn te eerlijk en tellen te goed, menen Mariël Croon en Jules Schagen.

Het is de wereld op zijn kop. Van de ziekenhuizen wordt in het artsenblad Medisch Contact gezegd dat zij hun zaakjes niet op orde zouden hebben: ’s nachts is er in de meeste klinieken geen gynaecoloog aanwezig, wat babylevens kost. En wat doet hoogleraar verloskunde Jan Nijhuis? Hij geeft de schuld aan de thuisbevalling. (‘Gezellig bevallen geen doel op zich’, Opiniepagina, 24 januari)

Het is al jaren bekend dat de organisatie van de verloskundige zorg in ziekenhuizen een kwetsbare schakel is. Emeritus hoogleraar verloskunde P. Treffers concludeerde jaren geleden al dat er veel misging, doordat barende vrouwen met een medische indicatie door een basisarts of arts-assistent worden begeleid. Die worden geacht de gynaecoloog in te schakelen als er echt iets moet gebeuren, maar niemand belt graag de baas wakker.

Nijhuis concludeert dat de perinatale sterfte in Nederland de hoogste is in de EU. Maar dat hier de babysterfte hoger lijkt dan elders, komt doordat wij nauwkeuriger onze cijfers bijhouden: niet via de burgerlijke stand, maar via de beroepsgroepen zelf. Ook dit publiceerde Treffers al in 2004 in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Bij de burgerlijke stand wordt niet elke dode baby aangegeven, zo blijkt uit vergelijkend onderzoek. Niet in Nederland en al helemaal niet in het buitenland. Nederland is dus het braafste jongetje van de klas met verreweg de beste registratie, en wordt daarvoor gestraft met hogere sterftecijfers. Dat heeft met de thuisbevalling niets van doen.

In de Verenigde Staten wordt de babysterfte wel bijgehouden door de zorgverleners, net als in Nederland. De sterfte na 28 weken zwangerschap bedraagt in de VS 6,74 per 1.000 levendgeborenen in 2003. Dat is ongeveer even hoog als de sterfte vanaf 28 weken in Nederland: 6,6 per 1.000 in 2004 (cijfers RIVM). De vergaande medische technologie waar (gezonde) zwangere vrouwen in de VS aan worden blootgesteld, leidt dus niet tot betere resultaten.

Naast de thuisbevalling wijst Nijhuis naar de kleine regionale ziekenhuizen als boosdoener. Het is te duur, aldus Nijhuis, om voor anderhalve bevalling per nacht een gynaecoloog en een OK-team wakker te houden. Maar een reductie tot 50 verloskundige centra met elk 4.000 bevallingen, zoals Nijhuis beoogt, is niet rendabel. Uit Engels onderzoek blijkt dat schaalvergroting boven de 300 tot 500 bedden (middelgrote ziekenhuizen) niet meer kosteneffectief is. Bovendien vinden bevallingen in onze buurlanden, waarvan Nijhuis de lage babysterftecijfers roemt, niet plaats in grote centra maar in kleine streekziekenhuizen. In België en Duitsland zijn per inwoner twee keer zoveel ziekenhuizen als in Nederland.

Vrouwen zijn niet gebaat bij een fabrieksmatige aanpak in grote klinieken, waar de verantwoordelijkheid voor een bevalling is opgedeeld en ieder maar een klein stukje van het proces bestiert. Juist daar dreigen ze tussen de wielen te raken. Pikant detail: ook in de academische ziekenhuizen is er ’s nachts geen gynaecoloog maar alleen een (jongste) arts-assistent in huis. Er is dan ook geen enkele aanwijzing dat schaalvergroting betere zorg biedt.

Uit onderzoek is telkens weer gebleken dat een goede psychosociale begeleiding en continue ondersteuning van de barende vrouw wél de kwaliteit van zorg verhogen. Ze verminderen de kans op een kunstverlossing, een keizersnede, de behoefte aan pijnbestrijding en een traumatische ervaring. Die begeleiding kan het beste geboden worden in de thuissituatie of in een kleinschalige, persoonlijke setting. Centralisatie van zorg zoals Nijhuis bepleit, staat de thuisbevalling in bepaalde regio’s in de weg. En als die eenmaal uit de cultuur en het collectieve geheugen is gebannen, komt die niet meer terug.

Nijhuis noemt de huisartsenpost als geslaagd voorbeeld van zorgcentralisatie. Laat hij de vergelijking dan iets verder doortrekken. Wanneer ’s nachts één gynaecoloog dienst heeft voor twee of drie kleinere klinieken binnen een regio, en net als de huisarts met een autootje wordt rondgereden, blijft elke vrouw verzekerd van adequate zorg dicht bij huis.

Aan de kosten zal het niet liggen. We geven in Nederland zo’n 1.100 euro per geboorte uit aan verloskundige zorg. Ter vergelijking: ons laatste levensjaar kost zo’n 15.000 euro. Een kind op de wereld zetten kost dus maar een habbekrats. Laten we dan creatieve oplossingen bedenken om de nachtelijke kwaliteit van zorg te garanderen. En laten we vrouwen hun keuzevrijheid – voor een bevalling thuis of in de kliniek – niet ontnemen.

Mariël Croon schreef het Babyboom Zwanger Zap Boek . Zij is lid van de wetenschapscommissie i.o. van de KNOV.Jules Schagen van Leeuwen is gynaecoloog in het St. Antoniusziekenhuis te Nieuwegein.

Het artikel van Jan Nijhuis staat op nrc.nl/opinie