Een warm gezin

Depressie en de neiging tot agressief gedrag hebben een genetische basis, maar alleen door die aanleg komt alleen tot uitdrukking onder slechte omgevingsomstandigheden. Ellen de Bruin

Het was een bliksembezoek van anderhalve dag, dat hoogleraar psychologie en psychiatrie Terrie Moffitt eind januari aan Amsterdam bracht. Ze hield er een lezing over genetische en omgevingsinvloeden op depressie, op het symposium ‘Een leven lang goed gestemd – Stemmingsstoornissen in de levensloop’ van het Academisch Medisch Centrum Amsterdam.

De volgende dag vloog ze meteen door naar North Carolina, waar haar vader een oogoperatie moest ondergaan. “Niets ernstigs hoor. Maar ik ben in de vijftig en mijn ouders zijn in de tachtig, dus ik heb het gevoel dat ik nu voor hen moet zorgen in plaats van zij voor mij. Bovendien, ik heb door mijn onderzoek zoveel gezien van wat er allemaal mis kan gaan in gezinnen – ik ben heel dankbaar dat ze mij zo’n stabiele omgeving hebben geboden om in op te groeien.”

Moffitt onderzoekt hoe de combinatie van een problematische gezinssituatie en erfelijke kwetsbaarheid kan leiden tot gedragsproblemen bij kinderen. Die problemen kunnen naar binnen slaan, in de vorm van depressie, of juist naar buiten, in de vorm van agressief gedrag. Moffitt werkt veel samen met haar echtgenoot Ashvalom Caspi; beiden zijn zowel verbonden aan de Universiteit van Wisconsin als aan het King’s College in Londen. In 2002 toonden ze voor het eerst aan dat een genetische aanleg voor depressie of delinquent gedrag alleen tot problemen leidt als de omstandigheden ook tegenzitten. Daarmee beantwoordden ze de klassieke vraag ‘ligt het aan de opvoeding of aan de genen?’ overtuigend met: het ligt aan de combinatie. Mensen die als kind mishandeld zijn, schreven ze in Science, hebben alleen een grotere kans om delinquent gedrag te vertonen als ze de ‘minder actieve’ variant bezitten van het gen dat codeert voor de stof monoamine oxidase A (MAOA) – als ze dus te weinig MAOA aanmaken. MAOA is een neurotransmitter, een stof die informatie overdraagt van de ene zenuwcel in de hersenen naar de andere.

“Bij de actieve variant van het gen worden overtollige neurotransmitters tussen de synapsen snel verwijderd, nadat hersencellen met elkaar hebben gecommuniceerd”, legt Moffitt uit in de lobby van haar hotel aan de Dam in Amsterdam. “Dat zorgt ervoor dat de hersenen normaal, efficiënt kunnen nadenken. Bij de minder actieve variant hoopt zich neurotransmitter op, wat ertoe kan leiden dat iemand een emotie zoals angst of boosheid heel lang vasthoudt zonder dat het overgaat. Althans, zo denken we dat het werkt. Dit onderzoek staat nog steeds in de kinderschoenen.”

De laatste achttien maanden, vertelt Moffitt, zijn er bijvoorbeeld vier genoombrede scans gedaan waarbij gezocht is naar genen die verschillen tussen gezonde mensen en mensen die geneigd zijn tot agressief probleemgedrag. “Die onderzoeken hebben alle vier wel een of twee genen gevonden, maar niet dezelfde. En het MAOA-gen zat er ook niet bij.”

Hoe kan dat?

Terrie Moffitt: “Het MAOA-onderzoek is al wel gerepliceerd, maar onderzoek met genoombrede scans is gloednieuw, en het lijkt beter te werken voor ziektes die duidelijk gedefinieerd zijn, zoals sommige vormen van kanker, of hartaanvallen. Gedrag is moeilijker te meten; bovendien hebben mensen altijd nog een persoonlijke keuze of ze zich op een bepaalde manier zullen gedragen of niet.”

Hoe kwam u er eigenlijk bij om juist het maoa-gen te onderzoeken?

“Een Nederlandse onderzoeker, Han Brunner, heeft dat gen ontdekt. Hij heeft gepubliceerd over een unieke Nederlandse familie waarin veel mannen voorkwamen die in de problemen waren geraakt door agressief gedrag. In die familie bleek het MAOA-gen in een abnormale variant voor te komen, waarbij het eigenlijk gewoon was uitgeschakeld, en daarmee ook de schoonmaakfunctie in de hersenen.

Veel mensen in deze familie hadden die abnormale variant en gebruikten regelmatig extreem geweld; ze waren bovendien geestelijk gehandicapt. Daarna bleek dat het gen ook bij muizen gerelateerd is aan agressief gedrag.

“Wij hebben vervolgens gekeken of dit gen iets te maken had met agressief gedrag in een groep jonge mensen die we in Nieuw-Zeeland volgen: een steekproef van alle baby’s die er in 1972 in de stad Dunedin zijn geboren, ruim 1.000, jongens en meisjes, arm en rijk, gezond en gehandicapt, intelligent en... eh... minder intelligent. We hebben hen gevolgd terwijl ze opgroeiden, medisch, fysiek en psychologisch onderzocht, hun leraren geïnterviewd, hun ouders, henzelf, hun partners vanaf hun achttiende, hun vrienden – en we hebben informatie over hun strafblad, voor zover ze dat hebben. Dus we konden kijken of de mensen met een meer en minder actief MAOA-gen verschilden in agressief gedrag. Maar dat was niet zo, er was geen enkel verschil.

“Daarom gingen we naar de sociale omgeving kijken. We wisten dat de belangrijkste oorzaak van geweld en agressie is: zelf een slachtoffer van mishandeling zijn. En we wisten veel over deze mensen vanaf de tijd dat ze nog heel jong waren. Of hun ouders hen weleens sloegen, of ze misschien van het ene pleeggezin naar het andere waren verhuisd. En toen bleek inderdaad dat de relatie tussen moeilijke omstandigheden thuis en agressief gedrag sterker was voor mensen met de minder actieve versie van het MAOA-gen. Dat gen maakt mensen dus gevoeliger voor wat er in hun leven gebeurt.”

U heeft inmiddels iets vergelijkbaars aangetoond voor depressie. Wat is er bekend over de genen die daarbij betrokken zijn?

“Tot nu toe is voornamelijk het gen onderzocht dat codeert voor het transport van de neurotransmitter serotonine, het 5-HTT-gen. We weten dat medicijnen die het serotonineniveau in de hersenen beïnvloeden, werken tegen depressie, dus terugredenerend kun je dan bedenken welke genen je moet onderzoeken. Er zijn nu zo’n dertig publicaties verschenen over deze specifieke genetische variatie, zowel neurologische studies als onderzoek in de ‘echte wereld’. Het blijkt bijvoorbeeld dat van de mensen die de orkaan in New Orleans hebben meegemaakt, degenen met de korte variant van het 5-HTT-gen een grotere kans hadden op posttraumatische stress-stoornis dan mensen met de lange variant. Ook vertonen mensen met de korte variant een sterkere reactie in de amygdala [het deel van de hersenen dat emoties verwerkt – EdB] wanneer je ze angstige gezichten laat zien. Mooi convergerend onderzoek dus.”

En hebben depressieve mensen er al iets aan?

“Nee, ik geloof niet dat het al zover is. Wel blijken de resultaten van dit onderzoek nieuwe vragen op te roepen over de manier waarop antidepressiva werken. Eigenlijk begrepen we al niet precies hoe die werken. Als je SSRI’s [serotonine-heropname-remmers, Prozac-achtige antidepressiva – EdB] toedient aan iemand die depressief is, verandert de hoeveelheid neurotransmitter in de synapsen heel snel – een kwestie van minuten of hooguit uren. Maar meestal duurt het een week of drie voordat de depressie minder wordt. Artsen dringen ook altijd aan: niet meteen stoppen, blijf het minstens drie weken slikken. Maar als de stof het serotonineniveau zo snel doet veranderen, waarom veranderen de gevoelens van de patiënt dan pas veel later?

“En nu bleek uit ons onderzoek ook nog dat de manier waarop het gen erbij betrokken is, precies tegengesteld is aan wat je zou verwachten. Bij mensen met het genotype dat minder kwetsbaar maakt voor depressie, wordt de serotonine in hun hersenen juist sneller opgeruimd, niet langzamer. Waarschijnlijk, zo is inmiddels gebleken, werken SSRI’s niet omdat ze de hoeveelheid neurotransmittervloeistof in de hersenen beïnvloeden, maar het aantal verbindingen tussen de hersencellen. Uit onderzoek bij muizen blijkt dat SSRI’s nieuwe verbindingen tussen neuronen doen ontstaan. Dat duurt ongeveer drie weken en het gedrag verandert pas als de nieuwe verbindingen er zijn.

“Mensen hebben die medicijnen dus jarenlang geslikt in de veronderstelling dat ze werken omdat ze de hoeveelheid serotonine in de hersenen vergroten, maar misschien werken ze wel doordat ze de anatomie van de hersenen veranderen, en niet de chemie. En als dat waar is, dan zijn er misschien wel efficiëntere methoden om die anatomische gezondheid te beïnvloeden en ervoor te zorgen dat er nieuwe verbindingen tussen neuronen ontstaan. Bijvoorbeeld lichaamsbeweging, algehele activiteit. Cognitieve gedragstherapie werkt tegen depressie omdat mensen contracten afsluiten met zichzelf en hun therapeut om dingen te ondernemen, naar de film te gaan of naar feestjes. Hoe meer stimulatie je jezelf geeft, hoe meer verbindingen tussen neuronen er gemaakt worden.”

In die zin heeft uw onderzoek dan toch bijgedragen aan het bestrijden van depressie. Hoe zit dat bij agressief gedrag? U schrijft in uw artikelen dat de meeste gangbare pogingen om delinquent gedrag bij jongeren tegen te gaan, weggegooid geld zijn.

“Het belangrijkste kenmerk van methoden die niet werken is dat ze jonge delinquenten bij elkaar zetten. Groepstherapie, groepsdetentie voor jongeren, georganiseerde sociale bijeenkomsten na schooltijd... Veel van dat soort programma’s blijken voornamelijk het sociale netwerk van die jongeren zodanig uit te breiden dat ze gemakkelijker aan drugs komen en elkaar op verkeerde ideeën brengen. In Zweden bleek bijvoorbeeld dat het aantal tienerzwangerschappen toenam toen ze jongens en meisjes een een soort ‘soos’ gaven, een ruimte zonder supervisie of gestructureerde activiteiten. Zoiets is toch een plaats om oudere jongens te ontmoeten. En de invloed van leeftijdgenoten is heel groot. Hoe meer asociale leeftijdgenoten een kind kent, hoe groter de kans dat het zelf asociaal gedrag gaat vertonen. Het is duur om kinderen individueel te behandelen en om ze uit de buurt van andere delinquenten te houden, maar dat moet wel.”

Bestaan er eigenlijk methoden om jeugdcriminaliteit tegen te gaan, die wél werken?

“Je moet jong beginnen. Als je wacht tot mannen van in de twintig in de gevangenis komen, wordt het heel lastig. Of je moet nog langer wachten, als ze boven de vijftig zijn geven ze de misdaad er uiteindelijk wel aan, net zoals ze het voetballen eraan geven. Maar jongeren tussen de 17 en 25 jaar kun je eigenlijk alleen in de gevangenis stoppen of onder elektronisch toezicht stellen. Bij kinderen in de basisschoolleeftijd en jonger worden steeds meer preventieprogramma’s wel steeds beter.”

Wat hebben zulke jonge kinderen dan al misdaan?

“Niets, je selecteert ze niet op grond van een misdrijf. Je selecteert ze omdat ze in een moeilijk gezin zitten. Bij de methode die op dit moment het beste scoort, leggen verpleegkundigen huisbezoeken af bij tienermoeders – kinderen van tienermoeders lopen een hoger risico om in de criminaliteit te belanden. Het begint al als de moeder een positieve zwangerschapstest heeft, dan komt er twee of drie jaar lang regelmatig iemand aan huis die haar leert wat een kind nodig heeft, hoe je een kind moet opvoeden, het belang van goed eten; iemand die haar ook helpt te stoppen met roken en drugs, haar voorbereidt op moeder worden. En die haar helpt met de school die ze mist, met denken over werk, loskomen van huiselijk geweld.”

Zitten die aanstaande moeders daar wel op te wachten?

“De mensen die dit werk doen, zijn heel vasthoudend. Maar de meeste vrouwen krijgen als ze zwanger worden ook wel een bepaalde hoop dat dingen zich ten goede zullen keren en dat hun kind een betere kans krijgt dan zij. Dat motiveert hen echt om iets goeds te doen voor het kind. Dit type preventie begon twintig jaar geleden, en nu zie je dat de eerste lichting kinderen al fysiek gezonder is, vaker de middelbare school heeft afgemaakt en minder vaak een strafblad heeft of zelf als tiener zwanger raakt. En het is relatief goedkoop, want de meeste landen hebben al wel een medisch babyzorgprogramma waar ze zó bij aan kunnen sluiten.”

Wordt er bij dit soort preventie eigenlijk naar de genen gekeken?

“Nee, helemaal niet. En dat zou ook niet efficiënt zijn. Eén op de drie mensen heeft bijvoorbeeld de minder actieve variant van het MAOA-gen, en die wil je niet allemaal een of ander agressie-preventieprogramma opdringen. In ons Nieuw-Zeelandse onderzoek bleek dat dertig procent van de in hun jeugd zwaarst mishandelde mensen met die genvariant rond hun dertigste is veroordeeld voor een geweldsmisdrijf, anderhalf keer zoveel als de mensen met het actieve gen. Bovendien zijn er ook nog andere genen die met agressief gedrag samenhangen. En het blijkt dat het MAOA-gen alleen bij witte kinderen samengaat met een grotere kans op agressie, maar niet bij zwarte kinderen. Ja, ik zei het al, het onderzoek staat nog in de kinderschoenen.”