Aangeraakte darmen

Misselijkheid na een buikoperatie ontstaat door een reactie van het afweersysteem. En is vermijdbaar. Berber Rouwé

Het is een noodzakelijk kwaad, vinden chirurgen al meer dan een eeuw. Bij een grote buikoperatie raken zenuwen in de darmen geprikkeld en komt de hele spijsvertering stil te liggen. Daardoor ligt de patiënt dagenlang kotsmisselijk in bed. Olle The, die 5 februari promoveert aan de Universiteit van Amsterdam, denkt daar heel anders over. Hij en zijn collega’s vonden dat de darmklachten ontstaan door een ingewikkeld samenspel tussen zenuwen en afweersysteem. Die afweerreactie is te onderdrukken met anti-allergie medicijnen.

Een buikoperatie geeft altijd prikkeling van pijn- en gevoelszenuwen rond de darmen. Als de chirurg de darmen zelf niet hoeft te opereren, moet hij ze wel vastpakken en opzij leggen om bij een zieke lever of baarmoeder te kunnen. De hersenen vangen die prikkels op en leggen het spijsverteringskanaal lam. De patiënt kan niet meer naar de wc, de maag stroomt vol met zure sappen en de patiënt wordt misselijk. Door het vele, krachtige overgeven kunnen hechtingen in de buik openscheuren. Of de patiënt kan zich verslikken in braaksel en zo een longontsteking oplopen. Vanwege deze risico’s op een postoperatieve ileus moeten buikpatiënten enkele dagen tot een week langer in het ziekenhuis blijven.

mestcellen

The ontdekte dat de chirurg met het aanraken van de darm een lokale ontsteking veroorzaakt. Waarschijnlijk gebeurt dat doordat de geprikkelde zenuwen eiwitten maken die bepaalde witte bloedcellen activeren, namelijk mestcellen. The: “Na een baarmoederverwijdering zagen we direct na de operatie al actieve mestcellen in de aangeraakte delen van de darm.” Die lokale ontsteking verklaart echter niet waarom ook de maag en het hele spijsverteringskanaal stoppen met werken.

De mestcellen, bekend vanwege hun rol bij het plotseling opkomen van hooikoorts en andere allergische reacties, maken tryptase en histamine aan. Dat zet een ketenreactie in gang. Tryptase zorgt er onbedoeld voor dat het beschermende slijmvlies aan de binnenkant van de darmen doorlaatbaar wordt. Kwalijke micro-organismen uit de ontlasting kunnen zo binnendringen in de spierlaag rondom de darmen. In die spierlaag patrouilleert een ander type witte bloedcellen: de macrofagen. Deze alleseters doden niet alleen schadelijke bacteriën, maar scheiden ook signaalstoffen uit die andere afweercellen alarmeren. Hier loopt de ontsteking uit de hand. Er worden bijvoorbeeld veel leukocyten, weer een ander soort witte bloedcellen, naar de plek van ontsteking gelokt.

noodsignaal

Door al die activiteit raakt binnen een dag de spierlaag rondom de darmen zo overbevolkt met mestcellen, macrofagen, leukocyten en ontstekingseiwitten, dat zenuwen in de spier de drukte letterlijk voelen. Ze geven een noodsignaal af aan de hersenen. Deze zenden via het ruggenmerg een signaal terug om het hele maagdarmstelsel stil te leggen.

The ontdekte dat de afweerreactie te verminderen is met moderne, subtiele operatietechnieken. Bij de standaard open-buikoperatie om een baarmoeder te verwijderen, maakt de chirurg een grote snee in de buikwand en raakt hij de darmen met de handen aan. Naderhand wemelt het dan van de signaalstoffen en de leukocyten. Bij twee andere operatietechnieken, waarbij de darmen minder werden aangeraakt, waren er nauwelijks afweercellen of ontstekingseiwitten te vinden. Het alternatief is laproscopisch opereren, waarbij de chirurg kleine grijpertjes, een camera en instrumenten op stokjes moet inbrengen via kleine sneetjes, en op een tv-scherm kijken wat hij tijdens het opereren doet. Helaas is dit erg moeilijk te leren en is de techniek nog in ontwikkeling, aldus The. “Voorlopig kunnen alleen relatief eenvoudige buikoperaties zo worden uitgevoerd. Wil je ileus voorkomen, dan is het realistischer om een pil te geven die mestcellen remt.”

poepen

Zo’n pil is ketitofen, een middel dat al jaren wordt gebruikt tegen allergieën. Het zorgt dat mestcellen geen tryptase en histamine aanmaken. In een dubbelblinde pilotstudie bleek dat weliswaar de magen van patiënten die voor en na de operatie ketotifen kregen, sneller op gang kwamen dan bij patiënten in de controlegroep, maar dat hun dikke darmen toch niet werkten. Daardoor viel het netto effect van de behandeling tegen. De patiënten hadden wel minder buikpijn, maar konden niet eerder eten of poepen dan de controlegroep. Ze waren niet minder misselijk en konden niet eerder naar huis. Onderzoeker The wijt dat aan een van de bijwerkingen van ketitofen: het remt de knedende, voortstuwende beweging van de dikke darm. “We gaven het middel tot een paar dagen na de operatie, wellicht maskeren de bijwerkingen het gunstige effect op de ontstekingsreactie. Het netto effect van de behandeling valt of staat met de timing en dosering van de medicijnen. Vervolgonderzoek moet uitwijzen of deze behandeling daadwerkelijk zin heeft.”

Een ander idee, dat de vakgroep van The wil onderzoeken, is om de activiteit van de macrofagen te remmen. Het lichaam zelf doet dat al via de nervus vagus, een zenuw die grote invloed heeft op het maagdarmstelsel en die ook neurotransmitters maakt die macrofagen koest kunnen houden. The: “Bij proefdieren kun je de nervus vagus elektrisch stimuleren of de werking van de zenuw nabootsen met medicijnen. Bij mensen zou je de zenuw kunnen stimuleren door vetrijke voeding vlak voor en na de operatie te geven. Dat gaat erg tegen je gevoel in, maar het sluit aan bij de trend om patiënten niet meer nuchter te houden rondom de operatie. Eten vlak voor en na de operatie bespoedigd het herstel.”