Weifelmoedige dokters

Hoe betrouwbaar is uw dokter? Dat is een vraag die iedere Nederlander aangaat en ik snelde dus naar Utrecht toen de Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Geneeskunde (KNMG) op 29 november over dit probleem ging vergaderen. Het ging uiteraard weer over alternatief. Mag een serieuze dokter alternatieve behandelwijzen toepassen bij zijn/haar patiënten? Mag een dokter lid blijven van een serieuze doktersclub als die dokter systematisch therapieën toepast die niet werken en die niet kunnen werken omdat ze op achterhaalde of mallotige ideeën zijn gebaseerd?

De KNMG worstelt met die vraag. Er zijn veel leden die vinden dat “2 geloven op 1 kussen, daar slaapt de duivel tussen.” Of, zoals oud-minister Borst het in haar inleiding in Utrecht stelde: Als goed opgeleide dokters alternatieve behandelwijzen gaan toepassen, dan worden die op het universitaire schild gehesen en wordt de patiënt misleid. Die gaat dan denken: daar moet toch iets inzitten, in die homeopathie, want mijn huisdokter schrijft het zelf voor.

Dat voorschrijven van niet-werkzame therapieën gebeurt overigens niet veel meer. Na de hoogtijdagen van alternatief in de zeventiger jaren is er de klad in geraakt. De KNMG-voorzitter dacht dat nog maar 10 procent van de Nederlandse dokters (deels) alternatief werkt, maar volgens de Nederlandse Vereniging tegen de Kwakzalverij is het zelfs minder dan 3 procent. Dat zou een goed moment zijn om die hele alternatieve handel bij het oud vuil te zetten, maar de KNMG aarzelt. De KNMG wil de bond zijn van alle dokters, ook van dokters die malle dingen doen. Daar komt bij dat een nieuwe generatie alternatieven zich weert tegen uitsluiting en alternatief handiger weet te verdedigen dan hun voorgangers.

Die voorgangers waren vaak rare gasten. Oude morsige mannen die onvoldoende wisten te verdienen met serieuze geneeskunde en die daarom wat bijklusten met diëten of homeopathie. Warhoofden soms, die in aardstralen geloofden of in de heilzame werking van urine. Die ouderwetse heelmeesters hadden geen boodschap aan evidence-based geneeskunde of klinische trials. Zij predikten dat iedere patiënt uniek is en dat hun fantastische behandelmethoden dus niet met wetenschappelijke methoden getoetst konden worden.

Hoe anders is dat anno 2007. De medische voorstanders van alternatief zijn salonfähig geworden. In het KNMG panel van 29 november was alternatief vertegenwoordigd door Ines von Rosenstiel, Hoofd Kindergeneeskunde Slotervaartziekenhuis (jazeker!), en door professor (jazeker!) Jan Keppel Hesselink, de voorzitter van de Stichting Onderzoek en onderwijs Complementaire behandelwijzen. Deze charmante, welbespraakte dokters beweerden dat hun alternatieve behandelwijzen in klinische trials zijn getoetst en werkzaam zijn gebleken. Natuurlijk nog niet allemaal, omdat de chronische samenzwering van de reguliere geneeskunde en de geneesmiddelenindustrie tegen alternatieve behandelwijzen ervoor zorgt dat er onvoldoende geld is om deze vernieuwende, goedkope therapieën deugdelijk te onderzoeken. Maar toch, de bewijsvoering voor het nut van een aantal van de alternatieve behandelingen is “minstens zo goed als van veel reguliere behandelvormen’’ was de stelling van deze snedige alternatievelingen.

“Wacht even”, zult u nu denken, “waar heeft hij het over? Was niet de definitie van een alternatieve behandelmethode dat de werkzaamheid niet objectief was aangetoond? Is niet elke zinnige behandelwijze die herhaaldelijk blijkt te werken in goed opgezette klinische trials daarmee onderdeel geworden van de reguliere geneeskunde?” Zo is het natuurlijk, maar de sprekers uit alternatieve hoek wisten deze elementaire waarheid behendig uit het zicht te manoeuvreren. Kennelijk is de strategie nu: “if you cannot beat them, join them’’. Wij alternatieven zijn geen hocus-pocus dokters meer; wij gebruiken evidence-based alternatief. Over een contradictio in terminis gesproken!

De echte dokters, die in het KNMG panel zaten, leken wat overrompeld door de nieuwe strategie van alternatief. Hun jeugdige opponenten wisten slim een aantal alternatieve behandelwijzen naar voren te schuiven, waarover nog twijfel mogelijk is, – acupunctuur, hypnose, manuele therapie. Hierdoor werd de aandacht afgeleid van alle andere alternatieve therapieën, die ook worden toegepast en waarvan inmiddels spijkerhard is aangetoond dat ze niet werken en niet kunnen werken, zoals de klassieke homeopathie. De essentiële vragen waar de KNMG zich voor gesteld ziet, kwamen zo niet meer aan bod. Die vragen zijn niet of er misschien toch aanwijzingen zijn dat sommige alternatieve behandelwijzen zouden kunnen werken, maar of een serieuze arts behandelwijzen mag toepassen waarvan is aangetoond dat ze niet werken en dat ze niet kunnen werken omdat ze gebaseerd zijn op irrationele principes.

Het argument dat de klant koning is en dat de patiënt soms vraagt om alternatieve behandelwijzen, lijkt mij niet sterk. Een dokter heeft een eigen verantwoordelijkheid om de belangen van de patiënt zo goed mogelijk te dienen en dat impliceert dat niet aan iedere wens van de patiënt ogenblikkelijk voldaan moet worden. Dat gebeurt niet bij abortus, euthanasie of sekseverandering, en dat zou ook niet moeten gebeuren bij de kleine kwalen, waar geen duidelijke lichamelijke oorzaak voor is te vinden en waar een patiënt mee moet leren leven. De neuroloog prof. Jan van Gijn noemde dit de kleine psychiatrie, een vak dat niet alleen geneeskunde, maar ook geneeskunst vereist. Bij onverklaarde klachten moet een goede dokter verhelderen (“uw alarmsysteem staat te scherp afgesteld”) en zo nodig op zoek gaan naar onderliggende psychische stoornissen, vond Van Gijn. Om zulke patiënten dan te verwijzen naar een “hocus-pocusdokter”, teneinde niet-vervulbare wensen met toverkunsten te laten vervullen, is slechte geneeskunde en belazert de patiënt. Het staat ook haaks op het KNMG-manifest van mei 2007 dat schrijft: ‘Het is de verantwoordelijkheid van de arts om geen overbodige en niet-geïndiceerde diagnostiek en behandeling toe te passen. Ook niet als de patiënt er om vraagt.’

In de KNMG-bijeenkomst in Utrecht zou gestemd worden over een nieuw standpunt van de KNMG over alternatief werkende artsen. Ik heb de stemming niet afgewacht, want ik vond het nieuwe standpunt zo wazig en weifelmoedig geformuleerd dat geen zinnige besluitvorming viel te verwachten. Zelfs de termen die de KNMG gebruikt voor alternatieve artsen dragen bij aan de verwarring: ‘Complementaire geneeskunde’ suggereert dat alternatief iets toevoegt aan de echte geneeskunde maar dat is niet zo. De pretentie dat alternatief meer tijd en aandacht heeft voor de hele mens dan echte dokters is onzin. Echte dokters zitten meer in tijdnood dan alternatieve, maar de goede weten toch tijd vrij te maken voor kwalen, die niet met een nieuwe heup of een plaspil zijn te verhelpen. ‘Niet-reguliere geneeskunde’, een andere favoriet van de KNMG, vind ik ook een miskleun. De serieuze geneeskunde genereert voortdurend nieuwe therapieën, die nog niet getest zijn bij patiënten, maar die zijn gebaseerd op deugdelijke wetenschappelijke principes en proefdieronderzoek. Zulke therapieën zijn niet-regulier, maar rationeel. Om zulke experimentele therapieën samen met alternatieve frutseltherapieën in één bak ‘niet-regulier’ te mikken, lijkt mij niet verhelderend.

Met de miserabele voorzet die het KNMG'-bestuur als conceptstandpunt had geproduceerd vielen geen doelpunten te verwachten. Een heldere, principiële stellingname is er uit de KNMG bijeenkomst dan ook niet gekomen: ‘De KNMG beraadt zich op haar standpunt’, schrijft het officiële verslag. Het is dus nog steeds niet duidelijk of uw dokter van zijn beroepsvereniging alternatief mag bijklussen, en zo ja, of die dokter mag verzwijgen dat het om een niet-werkzame alternatieve behandeling gaat. Ik zou denken van niet als ik het KNMG-manifest over Medische Professionaliteit (mei 2007) lees, want daar past alternatief echt niet in. De KNMG is kennelijk nog niet in staat om die conclusie zelf te trekken.

De vraag ‘Hoe betrouwbaar is uw dokter?’ blijft voorlopig dus onbeantwoord.

Naschrift 29-12-07

Piet Borst

Op mijn column over Weifelmoedige dokters zijn een groot aantal brieven binnengekomen. In eerdere columns heb ik al betoogd dat apert onzinnige alternatieve therapieën, zoals de klassieke homeopathie met oneindig verdunde geneesmiddelen, niet meer toegepast moeten worden nu wij voldoende weten van chemie om met zekerheid te kunnen zeggen dat ze niet kunnen werken.

Er zijn dokters die onzinnige therapieën gebruiken in plaats van reguliere en die daarmee patiënten in gevaar brengen. Dat is de reden waarom de artsen die Sylvia Millecam hebben behandeld zwaar gestraft zijn door de tuchtraad, en terecht. Het gaat echter niet aan, vinden de inzenders, om zulke warhoofden en schurken op één hoop te gooien met dokters die alternatieve middelen als aanvulling gebruiken op de reguliere, zeker als niet vast staat dat die complementaire middelen echt niet werkzaam zijn.

Ik weet dat en ik wil best geloven dat niet alle alternatieve dokters brokken maken en dat sommigen hun complementaire therapieën alleen gebruiken waar geen reguliere voorhanden zijn. Waar het in mijn column echter om ging is dat de KNMG-discussie een volstrekt oneigenlijke was, omdat er niet werd gesproken over de toepassing van niet-werkzame middelen door gediplomeerde dokters, maar over de vraag of er wellicht nog wat koren schuilt onder het kaf van alternatief. Ik wijs nog op de voortgaande gedachtenwisseling op de opiniepagina van NRC Handelsblad met stukken van Cees Renckens en Frank Franzen (20 december). Ook een reportage in de Volkskrant van 21 december over een arts die `met kosmische energie kanker dood slaat` is de moeite waard. Alternatief is niet zo maar een speeltje. Het kan dodelijk zijn.