Keizersneekritiek

Een keizersnee leidt tot meer complicaties voor moeder en kind dan een vaginale bevalling. Behalve bij ‘stuitenkinderen’. Nienke van Trommel

Een keizersneebevalling in het Tweesteden Ziekenhuis in Tilburg. In Nederland wordt ruim 13 procent van de kinderen via een keizersnede geboren. foto Inge van Mill Nederland. Tilburg. 19 juni 2007. In het TweeSteden Ziekenhuis wordt op de afdeling gynaecologie een keizersnede uitgevoerd door Operateurs sectio: van rechts naar links: Ilse van Rooij (arts-assistent), Anette ter Haar (gynaecoloog), vader John geboren dochter 'Donna', Tanja Roosen (gynacoloog) Foto: Inge van Mill / Hollandse Hoogte Mill, Inge van / Hollandse Hoogte

Vrouwen die via een keizersnee bevallen hebben een twee keer zo hoog risico op ernstige complicaties en een drie tot vijf maal hogere kans om te overlijden aan de ingreep dan vrouwen die vaginaal bevallen. Dat is in een onderzoek in Zuid-Amerika weer bevestigd.

Nieuw aan dat onderzoek (British Medical Journal, 17 november) is dat de keizersnee zelf, en niet de situatie waarin de operatie gedaan wordt, nadelig is voor de moeder én voor de baby.

In de Latijns-Amerikaanse studie analyseerden de onderzoekers gegevens van ruim 97.000 bevallingen tussen september 2004 en maart 2005 in acht landen waaronder Cuba, Brazilië en Mexico. Het percentage keizersneden ligt daar hoger dan in Nederland: ruim een derde van de kinderen werd per keizersnee geboren.

De onderzoekers maakten drie categorieën bevallingen: vaginaal, een keizersnee ‘op afspraak’ omdat daar een medische aanleiding voor was, of een ‘secundaire’ keizersnee’. Een secundaire keizersnee is nodig als tijdens de bevalling een indicatie ontstaat, zoals bijvoorbeeld stagnatie in de ontsluiting of een vermoeden dat de baby in nood komt.

complicaties

Opvallend was dat niet alleen moeders na een operatie meer kans op complicaties hadden, maar ook de kinderen. Bij secundaire keizersneden was te verwachten dat de baby’s meer complicaties hadden, maar ook de kinderen uit een geplande keizersnee hadden een tweemaal zo grote kans op een intensive care-opname. Reden voor de onderzoekers om aan te nemen dat dit een direct gevolg is van de keizersnee, bijvoorbeeld doordat de baby vruchtwater in de longen houdt dat er bij een vaginale baring uitgeperst wordt, of doordat de moeder tijdens de operatie problemen met de bloeddruk heeft gehad.

Deze week verscheen nog een tweede studie, uit Denemarken, die laat zien dat een geplande keizersnee nadelig kan zijn voor de baby (British Medical Journal, online 12 december). In dat onderzoek hadden kinderen uit die groep een hogere kans op ademhalingsproblemen, ten opzichte van kinderen die een vaginale geboorte of een ‘secundaire keizersnee’ hebben meegemaakt. Dat gold vooral als de baby’s enigszins vroeg kwamen: kinderen die ‘vroeg op tijd’ (bij 37 weken) geboren waren, hadden een viermaal hogere kans dan kinderen die rond de uitgerekende datum met een keizersnee geboren werden.

oudheid

Wereldwijd stijgt het percentage keizersneden. In de oudheid was de enige indicatie voor een keizersnee het redden van een kind als de moeder al overleden of stervende was. Tot het einde van de negentiende eeuw overleed 85 procent van de vrouwen bij een keizersnee. Dit verbeterde pas met de komst van hygiënische voorschriften volgens Semmelweis en de mogelijkheid tot anesthesie.

In de Verenigde Staten en Italië ziet nu een derde van alle baby’s een operatiekamerlamp als eerste levenslicht. Ook in ons omringende landen als Duitsland en het Verenigd Koninkrijk ligt het percentage keizersneden boven de 20 procent.

Dit leidt tot heftige discussies over het optimale aantal keizersneden. Volgens de Wereld Gezondheidsorganisatie zou het percentage keizersneden tussen de 10 tot 15 procent moeten liggen. Maar met name de Verenigde Staten en Zuid-Amerika overschrijden deze ‘norm’, wellicht door angst voor claims, flink.

Na een stijging in het percentage keizersneden in Nederland van 2 procent in 1970, via 8 in 1993 naar ruim 13 procent in 2001, lijkt nu stabilisatie op te treden. Dr. Anneke Kwee, gynaecoloog in het UMC Utrecht, vindt het Nederlandse getal acceptabel. Maar zij vindt wel dat we kritisch moeten kijken naar de indicaties voor een keizersnede: “Een keizersnede is niet een gemakkelijke manier van bevallen, zoals sommige mensen denken. Het is een grote buikoperatie.”

Kwee promoveerde in 2005 op ondermeer de lange-termijn-gevolgen van keizersneden in Nederland. Ze somt op: “Na een keizersnee kunnen direct complicaties ontstaan zoals een infectie of een ernstige trombose. Maar waar vrouwen niet aan denken is dat bij een eventuele volgende zwangerschap zowel zij als hun tweede kindje een verhoogd risico op complicaties hebben – waarbij overlijden van moeder of kind natuurlijk de meest extreme en gelukkig ook zeldzaamste is.”

Kwee heeft twee complicaties nader bestudeerd bij bevallingen bij vrouwen die eerder een keizersnee gehad hadden: het scheuren van het litteken in de baarmoeder en het verwijderen van de baarmoeder omdat deze niet te stelpen bloedt. Kwee: “Een littekenscheur in de baarmoeder kwam ik tegen bij 1,5 procent van alle vrouwen die eerder een keizersnee hadden gehad. Ik kwam 98 littekenscheuren tegen waarbij elf kinderen overleden. Waren de weeën spontaan begonnen, dan scheurde de baarmoeder in 0,8 procent maar werd de bevalling met prostaglandine hormoongel ingeleid, dan steeg dit risico naar 5 procent. Ook hebben we onderzocht hoe vaak de baarmoeder verwijderd moet worden omdat het bloeden oncontroleerbaar is. Dit is bij 1 op de 3.000 bevallingen nodig. Als je eerder één keizersnee hebt gehad, is dit risico 1 op 500. Bij meer dan vier keizersneden loopt dit risico op naar bijna 1 op 10.’

Voor kinderen en voor hun moeders, zitten er op korte en lange termijn dus haken en ogen aan een keizersnee. Maar dat geldt alleen wanneer de keizersnee gedaan wordt als het kind op de normale manier, dus met het hoofd naar beneden, in de baarmoeder ligt. Het is een moeilijker verhaal bij de bijna 4 procent kinderen die tegen de uitgerekende datum met de billen of stuit in moeders bekken liggen.

Jan Molkenboer, gynaecoloog in het St Anna Ziekenhuis te Geldrop promoveerde op 11 december op stuitbevallingen in Nederland. Hij zegt: “Uit mijn onderzoek blijkt dat met name zwaardere kinderen na een vaginale stuitbevalling in de problemen kunnen komen. Je moet goed selecteren welke baby’s veilig een vaginale stuitbevalling kunnen doorstaan en wie beter per keizersnee geboren kan worden.”

discussie

Molkenboers onderzoek vormt een nieuw hoofdstuk in een langlopende discussie over stuitbevallingen. In 2000 werd gynaecologenland opgeschud door de Term Breech Trial. In deze wereldwijd uitgevoerde studie werden vrouwen met een kind in stuitligging door het lot een vaginale baring of meteen een keizersnee toebedeeld. De uitkomst was extreem. Vaginaal geboren stuitenkinderen hadden drie keer zo veel kans op overlijden of ernstige schade als stuitenkinderen geboren met een keizersnee. En direct vlamde in Nederland de discussie op of de resultaten uit deze internationale studie waar ook ontwikkelingslanden aan meededen, op ons land van toepassing waren.

Molkenboer: “Meteen na deze studie zag je in Nederland een enorme omslag. Vóór 2000 beviel de helft van de vrouwen met een kind in stuit vaginaal. Na de Term Breech Trial begonnen minder vrouwen aan een vaginale baring en werd er sneller overgegaan tot een keizersnee tijdens de bevalling. Nu bevalt nog maar een op de vijf vrouwen in Nederland met een kind in stuitligging uiteindelijk vaginaal. Sindsdien is de sterfte bij stuitkinderen gehalveerd van 0,36 procent naar 0,18 procent.”

De Brabantse gynaecoloog analyseerde niet alleen de bevalling van de 35 Nederlandse baby’s die al in de Term Breech Trial waren geanalyseerd, maar ook die van 203 stuitenliggers die tussen 1998 en 2000 in Heerlen geboren waren en niet aan de grote stuitenstudie hadden meegedaan.

Molkenboer: “De ouders kregen twee jaar na de geboorte een vragenlijst. Hieruit bleek dat met name de grotere baby’s, van meer dan zeven pond, na een vaginale stuitbevalling een significant hogere kans op psychomotorische achterstand hadden dan kinderen met hetzelfde geboortegewicht die per keizersnee geboren waren.”

Anneke Kwee van het UMC Utrecht: “Aanstaande ouders moeten deze gegevens afwegen tegen het feit dat een zwangerschap na een keizersnee voor moeder en volgend kind ook risico’s inhoudt.” Molkenboer: “De discussie wat de veiligste weg van geboorte voor alle stuitenliggers is, is nog niet gesloten. Maar ik zou zeggen: in ieder geval de zwaardere stuitenliggers met een keizersnee halen.”