Gek verklaard

De drempel voor dwangopname wordt steeds lager. Prima, zeggen psychiaters en rechters. Fout, zeggen advocaten en patiënten. „Met de rechten van patiënten is het nu slechter gesteld dan onder de Krankzinnigenwet.”

Een man van bijna zestig bewaakt Rotterdam vanaf de noordoever van de Maas. Hij overnacht er ook, in de bosjes naast de Van Brienenoordbrug. De voormalig kampioen wielrennen is door drugs psychotisch geworden. Niemand heeft last van hem. Cafébazen helpen hem aan eten. Het Leger des Heils geeft soms warme dekens. Maar als het regent, dekt hij zichzelf niet toe. Zo gaat het al jaren.

Totdat een psychiater eind vorig jaar besluit dat de man geen menswaardig leven leidt. Hij haalt hem weg bij de brug en brengt hem onder politiebegeleiding naar een psychiatrische kliniek. Een dwangopname.

Een vrouw uit Groningen raakt in een psychose als ze beseft dat ze niet aan borstkanker zal overlijden. Ze gaat in therapie en wordt een ander mens. Ze wil scheiden. Haar familie denkt dan pas echt dat ze gek is geworden. Ze wordt opgenomen.

Een man vindt weer het slakkengif in zijn tuin waaraan zijn vorige kat is overleden. Hij is boos en rijdt luid toeterend door de straat. Hij was al eens psychotisch. Nu staan twee agenten voor zijn deur. Ze nemen hem mee.

Patiënten, psychiaters, advocaten en een rechter geven deze en andere voorbeelden van mensen die tegen hun wil zijn opgesloten in een kliniek. Mensen die daar misschien niet hadden hoeven zitten. Of die nooit opgesloten hadden mogen worden. Ze erkennen wat psychiater en hoogleraar Niels Mulder onlangs in zijn oratie verklaarde: dat mensen sinds het begin van de jaren negentig sneller kunnen worden opgenomen en dat dat dús ook gebeurt.

Nooit werden mensen zo vaak tegen hun wil opgenomen in een psychiatrische instelling als vorig jaar. In 2006 waren er 17.057 dwangopnamen, de helft meer dan zes jaar daarvoor. Vooral in grote steden en in het noorden van Limburg stijgt het aantal snel.

Misschien zijn meer mensen in de war, of veroorzaken ze meer overlast; daar zijn geen gegevens over. De maatschappij is individualistischer en ingewikkelder geworden, dat ook. En psychiatrische patiënten gebruiken nu vaker cocaïne waar ze druk van worden, dan heroïne, zoals voorheen.

Maar als je het psychiaters vraagt, beginnen ze over iets anders. Ze zeggen dat wij – niet-geesteszieken, lokale politici, politieagenten, advocaten, officieren van justitie, rechters maar ook psychiaters zelf – gewoon steeds minder van ze kunnen hebben. Zwervers die hun eigendommen in een karretje voortduwen; zij die mompelend door de stad dwalen. Ze verdwijnen uit het straatbeeld. De regering en de gemeentes van de vier grote steden willen binnen een paar jaar de meeste zwervers van straat halen en onder dak brengen. Desnoods onder dwang. Maar ook buren die door een psychose overlast veroorzaken, verwarde familieleden. Ze worden gemakkelijker opgenomen. Niels Mulder: „Een aantal jaar geleden zeiden we van een zwerver met een psychose die zichzelf verwaarloost: dat moet kunnen. Nu zeggen we: dat is maatschappelijke teloorgang.”

De regels zijn helder. Mensen opsluiten doe je pas als het echt niet anders kan. Als mensen door een psychische stoornis een gevaar zijn voor zichzelf of een ander en niets anders helpt. Dan pas mogen ze worden opgesloten.

Maar wat een stoornis is, is geen vaststaand gegeven. Verslaving bijvoorbeeld was dat eerst niet. Zwervers – vaak verslaafd – kozen ervoor op straat te leven. Nu worden ze gezien als wilsonbekwaam.

En wanneer iemand een gevaar vormt weet niemand precies. Ook niet nadat het in 2000 in de wet is uitgelegd, met behulp van acht gevaarscriteria (zie kader).

Van ‘maatschappelijke teloorgang’ – een van die criteria – was eerst alleen sprake als iemand met een manie in een razend tempo al zijn geld er door jaagde, of ineens naakt op straat ging lopen. Later gold het ook voor mensen met wie het jaren geleden al bergafwaarts was gegaan.

Zichzelf verwaarlozen, een ander criterium, sloeg eerst op mensen die bijvoorbeeld dakloos waren, of schulden hadden en wegens een psychose of depressie niet meer aten. Nu geldt het ook als ze te weinig eten. Of te veel.

Niels Mulder bestudeerde de geneeskundige verklaringen waarop psychiaters moeten aankruisen op basis van welk gevaarscriterium ze iemand willen opsluiten. Psychiaters, zegt hij, zijn geleidelijk opgeschoven van harde criteria – zelfmoord, iemand fysiek iets aandoen – naar softere criteria als verwaarlozing, maatschappelijke teloorgang en ‘veiligheid van personen en goederen’: iemand slaat zijn eigen huisraad kapot.

„Ze kruisen ook steeds vaker meerdere criteria aan in plaats van één. Dat betekent dat er minder zware patiënten worden opgenomen, die van meerdere dingen tegelijk last hebben.” Wat hij ook ontdekte: dat sinds 2005 voor het eerst meer mensen worden opgesloten bij wie dwangopname niet acuut is (een rechterlijke machtiging), dan er acute dwangopnamen zijn (een in bewaringstelling). Zijn conclusie: „De drempel om iemand op te nemen wordt lager.”

Ook rechters vatten het begrip gevaar ruimer op. Criminelen worden zwaarder gestraft, meer jongeren worden onder toezicht geplaatst, tegen veelplegers wordt harder opgetreden. Rechter Martin Holierhoek verwacht dat het aantal dwangopnamen in Rotterdam in 2007 voor het tweede achtereenvolgende jaar met tien procent zal toenemen, tot circa 2.000. Holierhoek leidt het team van rechters dat in Rotterdam over dwangopname beslist.

Rechters krijgen te maken met meer daklozen, meer verslaafden, meer mensen die zijn afgegleden, meer dementerenden, zegt Holierhoek. Meer lichtere zaken waarover steeds meer jurisprudentie ontstaat. Holierhoek geeft een voorbeeld. Een man van 55 jaar is aan het dementeren. Hij moet op vaste tijden eten, anders raakt hij in de war. Dan vervloekt hij zijn vrouw. Hij doet nog klusjes voor zijn werkgever, redeneert helder, is goed aanspreekbaar. Zijn vrouw zegt dat ze het niet meer aan kan. Hij wordt opgenomen in een psychiatrische instelling. Holierhoek: „We vinden het logisch dat iemand die op de Coolsingel met een mes staat te zwaaien gevaarlijk is, waarom dan niet als iemand een gevaar is voor de psychische gezondheid van een ander.”

Ze dééd rare dingen, de vrouw die genas van borstkanker. Ze draaide door. Ze beschuldigde haar man van incest én van vreemdgaan. Ze wilde van hem scheiden. Ze maakte een altaar voor degenen van wie ze hield: haar kinderen, haar hond. Maar voor al die dingen werd ze toen, in 2002, niet gedwongen opgenomen. De wanen verdwenen en pas toen ze maanden later depressief werd, vroeg ze haar man om hulp. Ze bracht de nachten door in een psychiatrische inrichting. Na anderhalve week sliep ze weer thuis.

Sinds die tijd kreeg ze hulp van een psychotherapeut en volgde ze een opleiding ‘spirituele meditatie en healing’. Ze werd „de persoon die ik nooit ben geweest”. Opnieuw wilde ze van hem scheiden. Nu deed ze dat ook.

Ze kreeg in de periode van de scheiding pas argwaan toen de „hele familie” langskwam om te vragen hoe het met haar ging. Om haar zus te plezieren ging ze mee: naar de huisarts. Later nog eens: naar de psychiater.

Achteraf bleek dat haar man en zus bezig waren haar te laten opnemen, zegt ze. Ze weet nog steeds niet waarom. Aan de telefoon vertelt ze een samenhangend verhaal. Ze erkent dat ze in die tijd angstig was. „Door de situatie. Mijn ex-man kwam elke dag langs, mijn zus ook, met haar kinderen en de hond. De hele familie oefende druk op me uit. Mijn man wilde dat ik mijn bankpasje inleverde.” Maar, zegt ze: „Ik weet hoe het is om psychisch in de war te zijn. Ik was niet psychisch in de war en er was zeker geen gevaar.”

Op een dag belde ze aan bij de overbuurman die net uit het ziekenhuis was ontslagen. Hij deed niet open, terwijl ze hem naar binnen had zien gaan. Wat nou als..? Ze belde, maar de politie deelde haar bezorgdheid niet. Ze wilde weten waarom en vertelde haar verhaal opnieuw, de volgende dag aan de balie van het politiebureau. Een agent zei: loopt u maar even mee. Vijfenhalf uur later nam een ambulance, onder begeleiding van politie en een psychiater, haar mee naar een inrichting. Haar zus had in de tussentijd op het politiebureau belastende verklaringen over haar afgelegd. Ze zou familieleden hebben bedreigd. Ze zou dronken achter het stuur hebben gezeten. Zo was het niet, zegt zij.

Toon Vriens, beleidsmedewerker van Stichting Pandora, die de belangen van psychiatrische patiënten behartigt, zegt dat „niemand meer naar je luistert als eenmaal is vastgesteld dat je psychotisch bent”. Ook jaren later niet. De vrouw die van borstkanker genas, doet vrijwilligerswerk voor de stichting. Ze wil niet met haar naam in de krant.

Als je iemand wil laten opnemen, zegt gezondheidsjurist en advocaat Ada Blok, heb je daar maar één ander persoon voor nodig, het liefst een naaste. Het is niet moeilijk een geneeskundige verklaring te krijgen als diegene zegt dat de situatie onhoudbaar is. De officier van justitie, de burgemeester, de rechter, ze gaan heus niet zelf onderzoek doen, zegt Blok.

Er zijn ook andere verhalen. Van familieleden die klagen dat niemand hun dochter helpt zich tegen zichzelf te beschermen. Dat de buurman die voor overlast zorgt niet uit zijn huis is te branden. Maar die verhalen hoor je steeds minder. Inspecteur Marja van der Zanden zegt dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg psychiaters al jaren aanspoort niet te schromen een geneeskundige verklaring uit te schrijven, als ze denken dat dat nodig is. „Die voorlichting heeft effect gehad.”

Psychiaters proberen de wet steeds beter te benutten zegt psychiater Remmers van Veldhuizen van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Het komt vaker voor dat patiënten worden opgenomen omdat de psychiater denkt dat dwangopname goed is voor de patiënt. Niels Mulder: „Behandelbaarheid is strikt gezien geen criterium maar het speelt wel altijd in het achterhoofd van psychiaters mee.” Als patiënten niet in een psychiatrische inrichting komen, zitten ze een jaar later in een strafinrichting waar ze slechter af zijn, is ook de gedachte.

Maar volgens advocaat Ada Blok heeft het oude ‘bestwil’-criterium het gevaarscriterium vervangen. „Alle patiëntenrechten waarvoor in de jaren zeventig en tachtig strijd is gevoerd, zijn we kwijt. We zijn terug bij af. Met de rechten van patiënten is het nu slechter gesteld dan onder de Krankzinnigenwet”.

De Krankzinnigenwet uit 1884 was ontworpen om geesteszieken op te sluiten. Ze waren een gevaar voor de samenleving. In de anti-autoritaire jaren zestig en zeventig werden patiënten niet meer als gevaarlijk, niet eens als ziek beschouwd: ze verzetten zich tegen de heersende orde. Ze kregen meer rechten, die in 1994 in de Wet Bopz werden vastgelegd. Nu worden die rechten weer ingeperkt. Bij de Eerste Kamer ligt een voorstel tot wetswijziging, waarmee het psychiaters makkelijker wordt gemaakt hun onder dwang opgenomen patiënten onder dwang te behandelen.

Is het erg dat er meer dwangopnamen zijn? Ja, zeggen advocaten en patiënten. Nee, zeggen psychiaters en de rechter: in Nederland zijn geen Russische toestanden. Ze zeggen dat Nederland misschien wel een inhaalslag maakt. Dat ernstig zieke mensen voorheen te veel aan hun lot werden overgelaten.

De voormalig kampioen wielrennen bijvoorbeeld wilde in de kliniek waar hij werd opgenomen niet behandeld worden. Maar na een paar weken ging hij wel vrijwillig naar een tehuis voor uitgezworven daklozen. Daar woont hij nog steeds. Hij is blij dat hij weer in een bed slaapt, zegt zijn behandelaar.

En bij Ypsilon, de vereniging van familieleden van mensen met schizofrenie of een psychose, met 7.500 leden, kennen ze allerlei voorbeelden van mensen die niet worden opgenomen, terwijl dat volgens hen wel had gemoeten. „Ouders die zien dat hun zwervende zoon vermagert, in zichzelf gaat praten. Vaak worden mensen met een psychose of schizofrenie gezien als mensen die overlast geven. Maar ze zijn vaak de dupe van berovingen, van mishandeling”, zegt een woordvoerder.

Door het stijgend aantal opnamen dreigt een capaciteitstekort. Dan moeten afdelingen of instellingen worden bijgebouwd, of moet de opnameduur worden verkort. Wachtlijsten ontstaan niet, omdat klinieken patiënten die onder dwang worden opgenomen, bij wet moeten plaatsen.

De druk op psychiaters om verwarde mensen op te sluiten neemt toe, zegt psychiater Remmers van Veldhuizen. Psychiaters moeten steeds beter kunnen beargumenteren waarom ze iemand niet laten opnemen. „Als buren klagen dat iemand met wanen op de etage tot diep in de nacht lawaai heeft gemaakt, zegt de politie: de man is gestoord, hij moet worden opgenomen. Maar om buurtoverlast kun je iemand niet opsluiten. En dan gebeurt het steeds vaker dat de politie het voor de derde keer komt aankaarten, of dat er een geprikkelde sfeer ontstaat. Dat noem ik oneigenlijke druk.”

Ook Mulder vindt dat psychiaters moeten oppassen geen verlengstuk te worden van de politie, justitie of gemeente. In Rotterdam is het steeds meer gewoonte dat iemand van de gemeentelijke gezondheidsdienst rechtstreeks een psychiater belt met de vraag waarom een persoon nog niet is opgenomen, zegt Mulder. Ook als de psychiater al eens heeft aangegeven dat dat niet nodig is.

„We zouden meer moeten doen om te voorkomen dat mensen gedwongen moeten worden opgenomen”, zegt Mulder. Dwangopname vermindert de ziektesymptomen van ongeveer driekwart van de patiënten, maar er is weinig onderzoek gedaan naar wat het op langere termijn met patiënten doet. Voor een psychiater is dwangopname nu gemakkelijker te bewerkstelligen dan minder ingrijpende maatregelen. „Beter is het om met minder ingrijpende maatregelen zoals bemoeizorg, bewindvoering of curatele te proberen de problemen op te lossen. Maar dat is veel werk en vergt goede financiering.” Om iemand onder bewind te stellen heb je een jurist en een bewindvoerder nodig en de patiënt moet toestemming geven. „En voor heel goede zorg moet je iemand vijf keer per dag opzoeken, moet je zorgen dat hij zich wast. Dat kost heel veel tijd.”