Doorbijten tot de hernia weer over is

Herniaoperaties zijn vaak niet nodig. Bij zes van de tien patiënten is de pijn na een jaar over, vonden Nederlandse artsen. Die patiënten hoeven dus niet onder het mes. Maar in de eerste weken doet wachten wel zeer.

Wim Köhler

Rugpatiënten met een hernia die een half jaar wachten op hun operatie, zijn na een jaar net zo gezond als mensen die al worden geopereerd nadat ze een week of acht ziek zijn. Tijdens dat halve jaar wachten verdwijnen veel hernia’s vanzelf.

Uit vandaag gepubliceerd Nederlands onderzoek blijkt dat van de honderd mensen bij wie de operatie vroeg gepland wordt, er 89 worden geopereerd. Maar van de patiënten wier operatie wordt uitgesteld, gaan er uiteindelijk slechts 39 onder het mes.

Wachten scheelt dus vijftig operaties per honderd herniapatiënten. Tot die tijd hebben de patiënten die wachten echter wel meer pijn en langer ziekteverzuim.

Het onderzoek is gedaan bij ruim 280 patiënten in negen randstedelijke ziekenhuizen. Het stond onder leiding van neurochirurg dr. Wilco Peul, verbonden aan het Medisch Centrum Haaglanden in Den Haag en het Leids Universitair Medisch Centrum. De studie verscheen vandaag in het invloedrijke medisch-wetenschappelijke tijdschrift The New England Journal of Medicine.

Nederland is, na de Verenigde Staten, het land waar per hoofd van de bevolking de meeste hernia-operaties worden uitgevoerd. Jaarlijks krijgen 75.000 mensen in Nederland een zogeheten radiculair syndroom, rugpijn met de voor hernia typische uitstralende pijn naar één of beide benen. Het is een deel van de mensen die lage rugklachten krijgen.

De meeste hernia’s gaan vanzelf over: dertigduizend mensen herstellen binnen vier tot vijf weken, na hoogstens wat fysiotherapie. Uiteindelijk gaan jaarlijks elfduizend herniapatiënten in Nederland onder het operatiemes. „Er gaan er tegenwoordig ook nog een paar duizend naar Duitsland voor hun operatie”, zegt Peul.

Hernia ontstaat door een uitstulpende tussenwervelschijf. De tussenwervelschijf bestaat uit kraakbeen met een zachte kern en hard omhulsel. Het uit de schil lekkende zachte kraakbeen knelt bij een hernia een zenuwbaan af die tussen twee wervels door het ruggenmerg binnen gaat.

De eerste herniaoperatie werd uitgevoerd in 1934; nu is opereren de standaardprocedure. Peul: „Over het beste tijdstip van de operatie is altijd onzekerheid blijven bestaan.” De Nederlandse traditie is om na zes tot acht weken te beslissen over een operatie, die dan vaak twee weken later plaatsvindt. Peul: „Maar in Groot-Brittannië wordt standaard vijf tot zes maanden gewacht. Ja, dat zijn vreemde verschillen.”

Vanuit een Rotterdams-Leidse traditie in herniaonderzoek kwam het idee op voor een gerandomiseerde studie. Het lot bepaalde of patiënten vroeg – na acht tot tien weken – of na een half jaar geopereerd werden. In noodgevallen, bij ondraaglijke pijn, mochten de ‘wachters’ wel eerder naar de chirurg.

Peuls vakgenoten, overtuigd van het nut van snel opereren, hadden niet gedacht dat de medisch-ethische commissies zo’n onderzoek zouden goedkeuren. Maar die gaven hun zegen. Zeker achteraf gezien is dat terecht: het is helemaal niet duidelijk wat het beste is. Wat nu te doen als hernialijder? Peul: „Vakinhoudelijk zeg ik: probeer af te wachten. Maar mijn echtgenote zegt: ‘ik zou me snel laten opereren, want ik heb kleine kinderen en ik wil snel weer op de been zijn’.” Helaas is onvoorspelbaar wie wel en wie geen operatie nodig heeft voor herstel.

„Mijn ervaring is dat de patiënt op basis van de nieuwe gegevens de neiging heeft om zijn operatie uit te stellen”, zegt Peul. Hij laat zijn patiënten de grafieken zien waaruit blijkt dat patiënten vrij snel herstellen en hoe klein de verschillen tussen geopereerde en wachtende patiënten blijven.

De geïnformeerde patiënt wil dus vaak wel wachten. Maar hoe reageren de werknemers en de verzekeraars? Peul: „De bedrijfsarts ziet het verschil wel. Laat opereren scheelt zomaar acht weken in terugkeer naar het werk. Ook de verzekeraars willen zo snel mogelijk opereren, hoewel de overkoepelende organisaties, zoals Zorgverzekeraars Nederland en het College voor de Zorgverzekeringen nu al zeggen dat je niet zo snel moet opereren. De zorgkosten voor snel opereren en afwachten ontlopen elkaar niet zoveel.” En wat moet de overheid? „Ik denk”, zegt Peul, „dat de overheid moet stimuleren het natuurlijk beloop een kans te geven. We zijn de richtlijn voor alle behandelaren nu aan het herschrijven. Ik denk dat zes maanden wachten – zoals in ons onderzoek – wat te lang is. Een maand of vier, daar zal het advies wel op uitkomen.”