Twist rond de couveuse

Utrechtse medici pleiten voor gebruik van een beter alternatief voor dexa, een medicijn dat de longrijping van te vroeg geborenen bevordert. Ditty Eimers

Couveusekindje in ziekenhuis in Utrecht. Het aantal kinderen met beademingsproblemen dat het medicijn dexa krijgt voorgeschreven is sinds 2000 gedaald. De dosering is verlaagd en kuren duren korter. Foto Bas Czerwinski 09-03-2005, UTRECHT. UMC. FOTO BAS CZERWINSKI Czerwinski, Bas

In de ziekenhuiswereld is tumult uitgebroken over het hormoon dexa. Dexa is een levensreddend medicijn dat wordt voorgeschreven aan te vroeg geboren kinderen. Maar op latere leeftijd kan het ernstige gezondheidsproblemen veroorzaken. Artsen moeten daarom geen dexa meer voorschrijven, vinden Utrechtse neonatologen. Collega’s uit andere steden weigeren echter over te stappen op het mildere hormoon hydrocortison.

Veel kinderen die na een zwangerschap van minder dan dertig weken ter wereld komen, moeten aan de beademing. De allerzwaksten lukt het na een paar weken nog niet om zelfstandig te ademen. Met hulp van het hormoon dexamethason (dexa), een corticosteroïd dat zorgt voor snelle rijping van de longen, komen ze toch van de beademing af. Een zaak van levensbelang. Want de beademingsmachine kan de tere longetjes ernstig beschadigen.

Dexa wordt sinds de jaren negentig wereldwijd voorgeschreven. Behalve in het UMC Utrecht. Daar gebruiken neonatologen al twintig jaar het hormoon hydrocortison. Een milder middel dat ook heel goed werkt, zeggen de Utrechtse artsen. Vier eind vorig jaar verschenen proefschriften van medewerkers van UMC Utrecht bevestigen dat. Hydrocortison is even effectief als dexa en geeft op latere leeftijd geen bijwerkingen, laten de onderzoeken zien. In ieder geval niet tot tienjarige leeftijd.

“De boodschap is duidelijk”, zegt hoogleraar Frank van Bel. Hij is hoofd van het neonatologisch centrum van UMC Utrecht. “Iedereen moet overschakelen op hydrocortison.”

Want dexa mag dan het leven van vele couveusekinderen hebben gered, op latere leeftijd kunnen ze last krijgen van ernstige bijwerkingen. Rond 2000 verschenen de eerste kleine studies daarover. In 2004 toonden Taiwanese onderzoekers aan dat dexa kan leiden tot hersenafwijkingen. Die veroorzaken leerproblemen, moeilijk gedrag en achterstand in motoriek. De Utrechtse proefschriften wijzen op meer gezondheidsproblemen. Pasgeboren ratten die met dexa werden behandeld, kregen in de adolescentiefase hart- en vaatziekten. Ze stierven een kwart eerder dan niet behandelde soortgenoten. “Ratten reageren vele malen heftiger op cortisteroïden dan mensen,” benadrukt van Bel. Maar uit een gezondheidsanalyse van meer dan tweehonderd te vroeg geboren kinderen van zeven tot tien jaar blijkt dat de harten van dexa-kinderen afwijkend op stress reageren. Net als ratten. Ook ontwikkelen deze kinderen minder hartcellen. Van Bel: “Dat kan op latere leeftijd leiden tot hoge bloeddruk en hartfalen.”

Waarom zou je een middel met ernstige bijwerkingen gebruiken als er een alternatief is, vraagt ook VU-hoogleraar Harry Lafeber zich af. Het VU Medisch Centrum stapte eind 2006 over op hydrocortison, net als de Isalakliniek in Zwolle. Als landelijk coördinator neonatologie riep Lafeber andere centra op hetzelfde te doen. Maar zijn collega’s uit Amsterdam, Leiden en Rotterdam zijn dat absoluut niet van plan, bleek tijdens een bijeenkomst van neonatologen in maart van dit jaar. Ze werden het niet eens en stelden een commissie in. Die moet dit najaar met een advies komen.

“De hele wereld geeft dexa”, zegt kinderarts-neonatoloog Anton van Kaam van het Emmakinderziekenhuis in Amsterdam. De Utrechtse onderzoeken hebben hem niet overtuigd. Twistpunt is de onderzoeksmethode. De Utrechtse onderzoekers vergeleken met hydrocortison behandelde kinderen uit het eigen ziekenhuis met kinderen uit andere ziekenhuizen, die dexa kregen. Van Kaam: “Ieder ziekenhuis heeft een eigen aanpak, met verschillende doseringen. Je kunt geen appels met peren vergelijken.”

“Wij zijn ook nog niet honderd procent overtuigd, maar we zijn wel heel blij met het Utrechtse onderzoek” , zegt neonatoloog Wim Baerts van de Isalakliniek. “Dit is een van de eerste onderzoeken naar het lange termijn effect van medicijnen die we aan zeer jonge kinderen geven.” Neonatologen schrijven ongeveer vijftig verschillende medicijnen voor. “Daar zitten zeer sterke middelen bij. Van de meeste weten we niets over gevolgen op latere leeftijd.” Terwijl bekend is dat de organen van kinderen vaak heftiger reageren op medicijnen.

Zolang niet via een dubbelblinde, gerandomiseerde trial is bewezen dat hydrocortison net zo effectief is als dexa, weigert collega-neonatoloog Van Kaam over te stappen. Bij zo’n onderzoek weet je vooraf niet welk middel je aan welke baby geeft.

Van Kaam: “We gebruiken dexa alleen als we met onze rug tegen de muur staan.” Voor 2000 werd dexa voorgeschreven aan vijfentwintig tot vijftig procent van de couveusekinderen die beademing nodig hadden. Nu is dat nog maar vijf procent. “Dan wil je het allerbeste middel. Geef je een minder effectief middel, dan kan het kind alsnog overlijden. Of het loopt neurologische schade op als gevolg van longproblemen.” De bijwerkingen zijn volgens hem alleen gerapporteerd bij kinderen die dexa direct na geboorte kregen voorgeschreven. Dat gebeurt allang niet meer. De dosering is verlaagd en kuren duren veel korter.

Van Bel vindt een dubbelblind onderzoek ethisch niet verantwoord. Gert Jan van Steenbrugge van de Vereniging van Ouders van Couveusekinderen (VOC) is het daarmee eens. “Zo’n onderzoek neemt zeker tien jaar in beslag. Zo lang kan je ouders en kinderen niet laten wachten. Bovendien, wie wil zijn kwetsbare couveusekind als proefkonijn laten fungeren?”

De kwestie speelt niet alleen in Nederland. Australische wetenschappers die dexa vergeleken met een placebo, moesten hun onderzoek onlangs staken: geen ouder wilde meewerken.

De VOC wil toekomstig onderzoek liever richten op de naar schatting tienduizend kinderen die voor 2000 langdurig met dexa zijn behandeld.

Van Bel stelt voor hen goed in de gaten te houden tot ze volwassen zijn. Lichte hersenschade is achteraf niet meer te herstellen, maar hartklachten kun je met bloeddrukverlagers wel voorkomen. Laat regelmatig de bloeddruk van je kind controleren en blijf daar het hele leven alert op, is zijn advies aan ouders.