Hoe je gaat, is een technisch probleem

Aan bijna de helft van alle sterfgevallen gaat een medische beslissing vooraf.

Steeds minder vaak is dat euthanasie.

Honderd jaar geleden gingen mensen bijna altijd slapend dood. Ze overleden aan tuberculose, longontsteking of een andere infectieziekte. Ze raakten in coma en gleden vanzelf weg.

Dat veranderde in de jaren zeventig en tachtig, zegt medisch oncoloog Stans Verhagen van het UMC St. Radboud in Nijmegen. Door antibiotica overleden mensen niet meer aan infectieziekten. Ze kregen wel steeds vaker kanker.

Sindsdien, zegt hij, is sterven geleidelijk een technisch probleem geworden. Van de ongeveer 140.000 mensen die ieder jaar overlijden in Nederland, wordt bij bijna de helft in de laatste fase van hun leven medisch ingegrepen.

Dat staat in een groot, vijfjaarlijks euthanasieonderzoek dat vanmiddag wordt gepresenteerd. Artsen zien bijvoorbeeld af van verdere medische behandeling, ze geven zoveel pijnbestrijding dat de patiënt daaraan zou kunnen overlijden, beëindigen het leven van de patiënt op diens verzoek (euthanasie) of zonder dat die daar uitdrukkelijk om gevraagd heeft (als hij erg ziek en niet meer aanspreekbaar is). Ook assisteren artsen bij zelfdoding.

De afgelopen vijf jaar nam het aantal gevallen van euthanasie met eenderde af: 2.325 keer in 2005, tegen 3.500 in 2001. Daarmee zit Nederland weer op het niveau van 1990, toen euthanasie nog verboden was.

De onderzoekers zien daarvoor twee oorzaken. In het onderzoeksjaar overleden minder mensen en de mensen die overleden, waren vaker ouder dan tachtig. Oude mensen vragen minder vaak om euthanasie.

Er is ook een andere, belangrijker verklaring, zeggen de onderzoekers. Artsen kiezen steeds vaker voor andere methoden dan euthanasie om de pijn en andere symptomen op het sterfbed te bestrijden. Ze geven patiënten die op hun sterfbed dreigen te stikken of ernstig in de war raken een slaapmiddel, waardoor ze het einde van hun leven niet bewust meemaken. Dit heet palliatieve sedatie. Het aantal gevallen daarvan steeg de afgelopen vijf jaar: van 8.500 keer in 2000 naar 9.700 keer in 2005.

Artsen bestrijden liever symptomen van patiënten dan dat ze levens beëindigen. Toch zijn de scheidslijnen tussen zorg bieden aan een stervende patiënt en het beëindigen van diens leven soms vaag. Artsen weten zelf niet altijd of wat ze doen nu het een of het ander is. Op de vraag van de onderzoekers aan ruim vijfduizend artsen of hun patiënt was overleden door een middel dat op verzoek was toegediend om het levenseinde te bespoedigen, antwoordden sommige artsen met ja.

Volgens de regels is dan sprake van euthanasie. Maar zelf vonden die artsen dat het palliatieve sedatie was. Om die reden hadden ze het niet gemeld bij een toetsingscommissie voor euthanasie. Ze hadden bijvoorbeeld de dosis morfine om de pijn te stillen, zodanig opgevoerd dat de patiënt kwam te overlijden. „Er is een grijs gebied”, zegt een van de onderzoekers, Agnes van der Heide van het Erasmus MC.

In Nederland ontstond eerst een praktijk van euthanasie, pas daarna kwam bij artsen de behoefte aan andere methoden om de pijn en de angst van stervenden te verlichten. In veel andere landen is de discussie andersom gevoerd. Daar wilden artsen eerst weten hoe ze de zorg voor mensen op het sterfbed konden verbeteren, voor ze bedachten of en hoe ze het leven van die patiënten konden beëindigen.

De praktijk van palliatieve sedatie in Nederland ontstond in het Nijmeegse Radboud ziekenhuis. Al in de jaren negentig waren artsen daar op zoek naar een middel waardoor patiënten snel zouden gaan slapen, maar ook weer snel konden wakker worden. Onderzoeker Stans Verhagen: „Een middel dat geslikt kon worden, maar dat ook kon worden ingespoten. Dat werd midazolam. In 1999 hebben we het voor de eerste keer toegepast als palliatieve sedatie. Het was bij een oude vrouw, euthanasie was voor haar niet aan de orde.”

In 2003 schreven de Nijmeegse artsen op wat palliatieve sedatie volgens hen was en hoe het moest worden uitgevoerd. Twee jaar later werd dat grotendeels overgenomen in een landelijke richtlijn. Het Openbaar Ministerie zei dat artsen die zich eraan houden, niet zullen worden vervolgd omdat ze gewoon hun werk doen. Euthanasie moet in tegenstelling tot palliatieve sedatie altijd worden gemeld, bij de toetsingscommissies die daarvoor zijn opgericht.

Artsen zijn daartoe steeds vaker bereid. „Door de euthanasiewet”, zegt hoogleraar gezondheidsrecht Sjef Gevers van het AMC, „weten artsen waar ze aan toe zijn en durven ze te laten zien wat ze doen”.

In 2001 werd bijna de helft van de euthanasiezaken niet gemeld. In 2005 was dat nog maar 20 procent.

Als ze het niet melden, is dat niet alleen doordat ze een euthanasiezaak niet zien als euthanasie. Er is nóg een reden. Artsen beseffen soms dat ze niet volgens de regels hebben gehandeld. Bij de zaken die niet worden gemeld, is bijna altijd sprake van een arts die een verkeerd medicijn voor levensbeëindiging heeft toegediend: morfine, in plaats van spierverslappers en barbituraten. Gevers: „Als artsen morfine gebruiken in plaats van de gebruikelijke euthanasiemiddelen, zien ze het niet als euthanasie. Óf ze denken: ‘ik heb het niet goed gedaan, laat ik het maar niet melden’.”

De onderzoekers stellen voor dat artsen die euthanasie zorgvuldig uitvoeren, maar met een verkeerd middel, niet strafrechtelijk worden vervolgd. Medicijngebruik is een medische aangelegenheid, vindt Gevers. „De toetsingscommissies zouden deze zaken moeten doorgeven aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Niet aan het Openbaar Ministerie.”

Stans Verhagen van het Radboud ziekenhuis vindt dat artsen morfine alleen voor pijnbestrijding moeten gebruiken: „Het is geen slaapmiddel. Het is een pijnstiller en het onderdrukt de ademhaling. Mensen kunnen er erg verward door raken. Artsen hebben het lang gebruikt om mensen te helpen om dood te gaan, dat gebeurde al in de zeventiende eeuw. En vanaf 1970, 1980, gebruikten artsen het ook bij mensen met kanker of een andere ziekte waarvan het lijden ondraaglijk was. Ze gaven een patiënt zo veel morfine dat die overleed.”

Wat zullen over vijf jaar de uitkomsten zijn van het euthanasierapport? Vlak voordat Eimert van Middelkoop namens de ChristenUnie minister van Defensie werd, zei hij: „Als wij mee gaan regeren, zullen we het dichtgeschroeide geweten van politici aanspreken. Wij zullen abortus en euthanasie weer een moreel kwaad noemen.”

Het kabinet Balkenende IV pleit voor pijnstilling op het sterfbed als alternatief voor euthanasie.

Vanaf 14.00 uur is het rapport ‘Evaluatie van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding’ te lezen op www.minvws.nl.