Het hellend vlak van euthanasie bestaat niet

Aan bijna de helft van alle sterfgevallen gaat een medische beslissing vooraf. Artsen kiezen vaker voor pijnbestrijding in de laatste levensfase, en minder vaak voor euthanasie.

Een ‘hellend vlak’, waar het buitenland zo bang voor is, is er niet in de Nederlandse euthanasiepraktijk. Uit een grote, vijfjaarlijkse studie die vandaag is gepresenteerd blijkt dat het aantal euthanasiegevallen de afgelopen jaren is gedaald, ook al is euthanasie wettelijk toegestaan. Het is ook niet waar dat artsen daardoor sneller euthanasie toepassen bij kwetsbare patiënten of bij patiënten die er niet om hebben gevraagd. En euthanasie wordt steeds vaker gemeld. De slippery slope, schrijven de onderzoekers triomfantelijk, bestaat niet.

Honderd jaar geleden gingen mensen bijna altijd slapend dood. Ze overleden aan tuberculose, longontsteking of een andere infectieziekte. Ze raakten in coma en gleden vanzelf weg. Dat veranderde in de jaren zeventig en tachtig, zegt medisch oncoloog Stans Verhagen van het UMC St. Radboud in Nijmegen. Mensen overleden niet meer aan infectieziekten – door antibiotica. Ze kregen wel steeds vaker kanker.

Sinds die tijd, zegt hij, is sterven een technisch probleem geworden. Mensen gaan niet meer zomaar dood. Ze lijden wel intens.

Van de ongeveer 140.000 mensen die ieder jaar overlijden, is bij bijna de helft medisch ingegrepen. In het vijfjaarlijkse euthanasieonderzoek – van onderzoekers uit Amsterdam, Rotterdam en Utrecht – dat vanmiddag is gepresenteerd staat dat artsen bijvoorbeeld afzien van verdere medische behandeling, ze geven zoveel pijnbestrijding dat de patiënt misschien daaraan overlijdt, ze beëindigen het leven van de patiënt op diens verzoek (euthanasie) of zonder dat die daar uitdrukkelijk om gevraagd heeft (als die erg ziek en niet meer aanspreekbaar is). Ook assisteerden artsen zo’n honderd keer bij zelfdoding.

Van alle medische ingrepen bij ernstig zieke patiënten nam het aantal gevallen van euthanasie met eenderde af: 2.325 keer in 2005. Dat is ongeveer even vaak als in 1990, lang voordat euthanasie in Nederland wettelijk was toegestaan. In het vorige onderzoek, van vijf jaar geleden, ging het nog om 3.500 euthanasiegevallen.

Dat komt, zeggen de onderzoekers, omdat in het onderzoeksjaar 2005 minder mensen overleden, en die waren vaker ouder dan tachtig. Oude mensen vragen minder vaak om euthanasie.

Maar er is ook een andere verklaring, zeggen de onderzoekers. Artsen kiezen steeds vaker voor andere methoden dan euthanasie om de pijn en andere symptomen op het sterfbed te bestrijden: palliatieve sedatie. Ze geven patiënten die op hun sterfbed dreigen te stikken of ernstig in de war raken, steeds vaker een middel. Patiënten maken daardoor het einde van hun leven niet bewust mee. Dat wordt nu vaker toegepast: 9.700 keer in vergelijking met 8.500 keer in het vorige onderzoek. Volgens psychiater Boudewijn Chabot zouden daarnaast naar schatting 4.400 mensen per jaar zelf euthanasie plegen, in overleg met naasten en zonder tussenkomst van een arts. Hij promoveerde daar gisteren op. In de helft van de gevallen zou het gaan om mensen die om euthanasie hadden gevraagd bij een huisarts, die daar geen medewerking aan wilde verlenen.

Artsen bestrijden liever symptomen van patiënten dan dat ze levens beëindigen. Maar niet altijd weten artsen zelf of wat ze doen nu het een of het ander is. Op de vraag van de onderzoekers aan ruim vijfduizend artsen of hun patiënt was overleden door een middel dat ze op verzoek hadden toegediend met het uitdrukkelijk doel het levenseinde te bespoedigen, antwoordden sommigen met ja. Volgens de regels is dat euthanasie. Maar zelf vonden die artsen dat het palliatieve sedatie was. Ze hadden het dus niet gemeld bij een toetsingscommissie voor euthanasie. „Er is een grijs gebied”, zegt onderzoeker Agnes van der Heide van het Erasmus MC.

In Nederland ontstond eerst een praktijk van euthanasie, daarna kwam bij artsen de behoefte aan andere methoden om de pijn en de angst van stervenden te verlichten. In veel andere landen is de discussie andersom gevoerd.

De praktijk van palliatieve sedatie in Nederland ontstond met name door onderzoek in het Nijmeegse Radboud-ziekenhuis. In de jaren negentig waren artsen daar op zoek naar een middel waardoor patiënten snel zouden gaan slapen, maar ook weer snel konden wakker worden. Onderzoeker Stans Verhagen: „Een middel dat geslikt kon worden, maar dat ook kon worden ingespoten. Dat werd midazolam, een slaapmiddel. In 1999 hebben we het voor de eerste keer toegepast als palliatieve sedatie. Het was bij een oude vrouw, euthanasie was voor haar niet aan de orde. We gaven het met tussenpozen: ’s nachts sliep ze, overdag was ze wakker.”

In 2003 hebben de artsen in Nijmegen opgeschreven wat palliatieve sedatie volgens hen is en hoe het moet worden uitgevoerd. Twee jaar later werd dat grotendeels overgenomen in een landelijke richtlijn. Het Openbaar Ministerie zei dat artsen die zich eraan houden, niet zullen worden vervolgd. Ze hoeven het ook niet te melden.

Euthanasie wel. Artsen melden euthanasie steeds vaker: acht van de tien keer. Vier jaar geleden was dat net iets meer dan de helft. De euthanasiewet uit 2002, zegt hoogleraar gezondheidsrecht Sjef Gevers van het AMC, doet waarvoor die is bedoeld. Artsen weten waar ze aan toe zijn, ze durven te laten zien wat ze doen.

Van de paar honderd euthanasiegevallen die ook nu nog niet worden gemeld, blijkt bijna altijd sprake van toediening van een medicijn dat niet voor levensbeëindiging bedoeld is: morfine. De artsen die gewone euthanasiemiddelen gebruiken zoals spierverslappers of barbituraten melden euthanasie bijna altijd – bij gebruik van morfine meldt maar 2 procent van de artsen de dood als een niet-natuurlijke dood. Gevers: „Als artsen morfine gebruiken zien ze het niet als euthanasie; of het kan zijn dat ze dachten: ‘ik heb het niet goed gedaan, laat ik het maar niet melden’.”

De onderzoekers stellen voor dat artsen die euthanasie zorgvuldig uitvoeren, maar met een verkeerd middel, niet strafrechtelijk worden vervolgd. In de wet zou volgens hem ook moeten staan wat euthanasie níet is: ‘het geïndiceerd en proportioneel gebruik van middelen ter verlichting van het lijden ook al bespoedigt de arts daarmee het overlijden van de patiënt’.

Stans Verhagen van het Radboud noemt morfine een middel uit de oude doos. „Het is geen slaapmiddel. Het is een pijnstiller en het onderdrukt de ademhaling. Mensen kunnen er erg verward door raken. Artsen hebben het lang gebruikt om mensen te helpen om dood te gaan. Dat gebeurde al in de zeventiende eeuw.” Er zijn nog wel artsen, zegt hij, die denken dat ze het voor palliatieve sedatie kunnen gebruiken. Maar steeds minder. „Als we uitleggen wat de nadelen zijn en waarom ze midazolam moeten gebruiken, dan volgt er altijd een Aha-Erlebnis. Ja, natuurlijk.”