Dure medicijnen geen schuld van apothekers

De medicijnenmarkt is grondig verstoord door een reeks van lapmiddelen. Zorg ervoor dat de prikkels marktconform zijn, zeggen Werner Brouwer e.a.

Jaarlijks ontvangen de apothekers van de farmaceutische industrie miljoenen euro’s aan kortingen en bonussen. Euro’s die via de zorgpremies moeten worden opgebracht. De overheid vindt dit ongewenst, maar slaagt er niet in om dit ongedaan te maken.

Waar komen de kortingen en bonussen vandaan? Apothekers hebben twee belangrijke inkomensbronnen. Allereerst de vergoeding per receptregel: de apotheker krijgt van de zorgverzekeraar een bedrag voor zijn werkzaamheden op basis van elke receptregel die hij verwerkt. De overheid heeft lang een restrictief beleid gevoerd ten aanzien van deze receptregel, waarmee de apotheker in de richting van de tweede inkomensbron werd gestuurd.

Die tweede bron is de winst uit het duurder verkopen van medicijnen dan ze zijn ingekocht. De klanten betalen de meeste medicijnen meestal niet zelf – dat doet de verzekeraar. De verkoopprijzen van de medicijnen zijn vastgelegd door ‘lijstprijzen’, prijzen die de apothekers door de verzekeraar vergoed krijgen. In hoeverre de verzekeraar deze verkoopprijs vergoedt, wordt grotendeels geregeld via het zogeheten geneesmiddelenvergoedingensysteem (GVS).

Het GVS is door de overheid ingesteld om de kosten van geneesmiddelen te beperken. In het GVS wordt voor groepen soortgelijke medicijnen een gezamenlijke limietvergoeding vastgesteld. Als mensen medicijnen willen die duurder zijn dan de limiet, dan betalen ze het prijsverschil zelf bij. Het gevolg van het GVS was dat fabrikanten van dure middelen hun prijzen lieten zakken tot de limiet om zichzelf niet uit de markt te prijzen. Precies zoals gehoopt.

Maar het GVS had ook een bijwerking. De lijstprijzen van goedkope, merkloze medicijnen gingen door het systeem omhoog. Door de verkoopprijs van deze goedkope middelen hoog te maken, ontstaat er veel marge op deze producten. Die kan vervolgens door fabrikanten en groothandels worden gebruikt om hoge kortingen te geven aan de apotheker.

Wat heeft de overheid gedaan om dit probleem te verhelpen? De eerste stap was het invoeren van de clawback (terugvordering). De overheid bepaalde dat apothekers niet meer voor alle medicijnen de volledige lijstprijs vergoed kregen, ook niet onder de limiet. Maar dit was geen verstandig beleid. Niet alleen betekende het een impliciete legitimering van het systeem van kortingen, het leidde ook tot een opwaartse druk in medicijnprijzen.

Enkele jaren geleden werd dan ook in een convenant afgesproken dat de prijzen van deze middelen met 40 procent omlaag moesten. Dit leverde flinke besparingen op, maar het spel van kortingen bleef gewoon bestaan.

Het is dan ook niet verbazingwekkend dat uit recent onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit blijkt dat apothekers nog altijd aanzienlijke kortingen ontvangen. Er zijn immers geen maatregelen genomen om het systeem te veranderen en dus zou het naïef zijn om te denken dat er geen kortingen meer worden verleend.

Maar naïef of niet – de situatie blijft onwenselijk. Door een opeenstapeling van lapmiddelen is er een ondoorzichtige situatie ontstaan, waarin de meeste partijen verkeerde prikkels ontvangen en waarin de prijzen niet marktconform zijn.

Eind 2007 loopt het convenant af en per 1 januari 2008 moet een nieuw tariefsysteem van kracht worden. De vraag is hoe dit systeem eruit gaat zien. Het College voor Zorgverzekeringen pleitte onlangs voor verbreding en formalisering van het huidige convenant door de vergoedingslimiet voor geneesmiddelen waarvoor er generieke alternatieven bestaan, met 40 procent te verlagen. Dit voorstel leidt waarschijnlijk tot kostenreducties op korte termijn, maar biedt op langere termijn geen stimulans om de lijstprijzen omlaag bij te stellen. Integendeel.

Er zijn ook structurele oplossingen denkbaar. Twee zaken zijn daarbij van belang. Allereerst moet de overheid het GVS grondig herzien en voorzien van mechanismen die prijsconcurrentie bevorderen. Dit kan alleen door prikkels in te bouwen waardoor patiënten, verzekeraars en apothekers op zoek gaan naar de laagste prijs.

Een interessante optie hierbij is om, naar Duits voorbeeld, de eigen betalingen van patiënten hierbij te betrekken, die volgend jaar moeten worden ingevoerd ter vervanging van de no-claim. Zo zou men voor medicijnen met een prijs die ten minste 30 procent beneden de vergoedingslimiet ligt, patiënten kunnen vrijstellen van een vaste eigen bijdrage van bijvoorbeeld 5 euro per medicijn. Er komt dan vraag naar goedkopere medicijnen waardoor fabrikanten belang hebben bij lagere prijzen.

Ten tweede ligt er een taak voor de verzekeraars. Verzekeraars zouden de inkoopfunctie van medicijnen kunnen overnemen van apothekers. De vraag is echter of dat verstandig is, omdat apothekers hebben bewezen scherp te kunnen inkopen! Beter kunnen verzekeraars op zoek gaan naar goed presterende apothekers, daarmee prijsafspraken maken en contracten afsluiten, of zelf apotheken overnemen. De vaste vergoeding per receptregel zou dan moeten plaatsmaken voor een onderhandelbaar honorarium. Via premiekortingen kunnen verzekeraars hun verzekerden stimuleren om naar die apothekers te gaan.

Kortom, zolang er niets aan het systeem gebeurt zal de periodieke ophef over kortingen blijven terugkeren. Het is te gemakkelijk om te wijzen naar de apotheker als bron van alle kwaad. De structurele problemen komen door systeemfouten. Een aanpak hiervan is het enige medicijn dat werkt.

Werner Brouwer, Frans Rutten en Erik Schut zijn allen gezondheidseconoom en verbonden aan het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van het Erasmus MC.