Specialist laat arts-assistent niet aantobben

Tijdens zijn opleiding tot specialist zou de arts-assistent vaak aan zijn lot worden overgelaten, tot schade van de patiënten. Dat is onzin, vindt Irene Grossmann. Zelfstandig werken moet je leren.

Het onderzoek van Jelle Prins heeft als voornaamste conclusies dat vermoeidheid en het ontbreken van supervisie leiden tot medische fouten bij arts-assistent (NRC Handelsblad 23 april). Deze conclusie kan ik volledig onderschrijven. Dit is iets wat je ook met je gezonde verstand zelf kunt bedenken. Maar in sommige media werd deze conclusie sterk overdreven, vooral in de documentaire van Zembla van 22 april.

Excessen kunnen leiden tot medische fouten. Die heb ik ook meegemaakt, maar ze vormen echt een uitzondering. In een van de vijf klinieken waar ik de afgelopen zeven jaar heb gewerkt, was sprake van zo’n slechte verstandhouding tussen de specialisten, dat de opleiding en de patiëntenzorg in het gedrang kwamen. Na drie maanden heb ik – met knikkende knieën – de opleider medegedeeld dat ik in een dergelijke situatie niet opgeleid wil worden. Deze kliniek is haar opleidingsbevoegdheid kwijtgeraakt – niet door mijn optreden, maar gewoon door de controlerende instanties.

De opleiding tot medisch specialist is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de arts-assistent en de opleiders. De taak van de opleiders is ondersteuning bieden; de taak van de arts-assistent is binnen zijn eigen grenzen leren zelfstandig te werken. Arts-assistenten hebben veel theoretische basiskennis, twee jaar praktische ervaring als co-assistent en zijn afgestudeerd als arts. Maar zelfstandig werken moeten ze nog leren.

Een specialist mag van de assistent verwachten dat hij het niveau van zelfstandigheid heeft dat hoort bij zijn ervaring. Een arts-assistent mag, hij moet zelfs binnen de grenzen van zijn kunde zelfstandig werken. Wat die grenzen zijn wordt gezamenlijk bepaald, en ze verschuiven langzaam richting volledige zelfstandigheid. Naderhand vindt altijd controle plaats, zodat eventuele missers tijdig gecorrigeerd kunnen worden.

De controle over de assistent is veel groter dan menig beginnend assistent vermoedt. Deze heeft vaak het gevoel er alleen voor te staan. Dat gevoel heeft een functie in de opleiding. Maar daadwerkelijk aan je lot worden overgelaten, is zelden het geval.

In de gezondheidszorg hebben fouten belangrijke consequenties. In een goed functionerende kliniek wordt er op gehamerd dat in geval van twijfel contact opgenomen moet worden met de supervisor. Assistenten die onvoldoende kennis hebben, geen progressie laten zien of onverantwoorde beslissingen zelf nemen, worden daarop aangesproken.

Wat beginnende assistenten zich soms niet realiseren, is dat een beoordeling niet alleen berust op wat zij weten, maar ook op hun capaciteit om hulp te vragen – eventueel aan humeurige supervisors. Iets niet goed doen of niet goed weten, is echter iets anders dan niet goed functioneren. Het mag van arts-assistenten verwacht worden dat zij dit verschil begrijpen. Bij persoonlijkheden met een zwak incasseringsvermogen zal deze leeromgeving makkelijk tot vals verweer kunnen leiden, zoals in Zembla anoniem werd gedaan.

De samenwerking tussen medisch specialist en assistent berust op een sterke wisselwerking. De spanning die ontstaat door de opleidingssituatie en de grote belangen (toekomstperspectief) die ermee gemoeid zijn, maakt de omstandigheden inderdaad lastig. Het is de verantwoordelijkheid van de opleider om consciëntieus om te gaan met deze kwetsbare situatie – en zo heb ik het gelukkig ook tot nog toe zelf ervaren.

Een deel van de verantwoordelijkheid voor een goede opleiding ligt ook bij de arts-assistent. Bij deze taak hoort een fatsoenlijke discussie met de opleider aan te gaan als dat nodig lijkt. Het beeld van de arts-assistent in een slachtofferrol die door intimidatie fouten laat gebeuren, is bezijden de realiteit. Assistenten die zich werkelijk in zo’n positie denken te bevinden, zouden actie moeten ondernemen – of zich moeten beraden op hun eigen functioneren.

Het onderzoek van Jelle Prins wijt het hoge voorkomen van ‘burn-out’ – en dientengevolge ook veel fouten – aan de lange werktijden. Het is echter waarschijnlijk dat de vermoeidheid en uitval ook te maken hebben met de hoge inhoudelijke eisen van het vak zelf, met de complexe, soms emotioneel belastende situaties waarmee artsen regelmatig geconfronteerd worden.

De opleiding tot medisch specialist is veeleisend en de selectie tot de opleiding is navenant zwaar. Het is de vraag of de burn-out enquête van Jelle Prins gevalideerd is voor deze geselecteerde groep. En dus ook of de conclusies over de werktijden wel terecht zijn.

Met de invoering van het werktijdenbesluit over de afgelopen vijf jaar zijn excessen al drastisch teruggebracht. De werkdruk van artsen, vooral in vakken als de chirurgie, gynaecologie en kindergeneeskunde, blijven echter altijd een kwetsbaar punt, niet alleen bij de assistenten maar net zo goed bij de specialisten zelf.

Dat de zwaarte en complexiteit van het vak bijdragen aan het ontstaan van fouten, is goed voorstelbaar. Lastiger is de vraag hoe dit is op te lossen. Wat ongetwijfeld averechts gaat werken is de oplossing die minister Klink (VWS) heeft aangedragen, met het instellen van boetes. Alsof er sprake is van kwade opzet!

Irene Grossmann is chirurg in opleiding in het Medisch Spectrum Twente in Enschede.