Trillingen in de ziel

Elektronica via een gat in de schedel in de hersenen planten, dat gebeurt bij uitzichtloze bewegingsstoornissen al jaren. De beperkingen van de techniek worden steeds duidelijker: mensen kunnen er vergeetachtig van worden, of gokverslaafd. Maar het toepassingsgebied breidt zich snel uit. Naar psychiatrische aandoeningen, eetstoornissen en incontinentie. Niki Korteweg

‘Mijn leven was al een tijdje niet meer normaal: ik liep gebukt en schuifelde, ik liet dingen vallen, mijn darmen werkten traag. Ik kon niet fietsen. Ik had zelfs moeite met mijn veters strikken. Ik kon nauwelijks typen. En de bijwerkingen van L-dopa (een medicijn tegen de verschijnselen van Parkinson, red.) waren al zichtbaar: slaande bewegingen, vreemde lichaamshoudingen. Ik moest uiteindelijk met ziekteverlof van mijn baan als technisch schrijver bij Apple. Ik had het gevoel alsof ik langzaam oploste uit het leven van anderen, uit het leven zelf. Kabels in het brein? Ik teken ervoor!”

Zo beschrijft Steven Gulie in het Amerikaanse tijdschrift Wired van maart zijn toestand wanneer hij voor een operatie in het ziekenhuis komt. Gulie lijdt aan de ziekte van Parkinson. Twee elektroden diep in zijn brein moeten na de ingreep de symptomen van die ziekte tegengaan. De elektroden worden via een onderhuidse kabel verbonden met een stimulator, een soort pacemaker, onder het sleutelbeen. Als die aan gaat, verstoren stroomstootjes de verkeerde signalen in de hersenen die de Parkinsonverschijnselen veroorzaken. De belangrijkste symptomen van de ziekte van Parkinson zijn beven, trage bewegingen, pijnlijke spierstijfheid, en een verstoorde lichaamshouding.

“Een wonder” noemen behandelaars en betrokkenen het moment waarop de stroom aan gaat. Symptomen verdwijnen als sneeuw voor de zon. Over de hele wereld experimenteren artsen met de techniek bij andere aandoeningen. Zware depressies zijn er al mee opgelost, dwangstoornissen bedwongen, en tics bij mensen met Gilles de la Tourette verdwenen. Bij epilepsie, chronische hoofdpijn en ADHD zijn ook goede resultaten geboekt, er gaan stemmen op om jongere Parkinsonpatiënten te stimuleren, en artsen duiken in de mogelijkheden voor de behandeling van eetstoornissen en incontinentie. Maar de ingreep kan nare bijwerkingen geven: vergeetachtigheid, karakterveranderingen, of zelfs psychiatrische afwijkingen.

Ook Gulie is euforisch na de operatie: “Ik kan als een dolle met mijn vingers tikken en eierklutsende bewegingen maken, zonder bijwerkingen. Ik doe een Parkinsontest en slaag glansrijk. Ik heb geen zichtbare tekenen van Parkinson, behalve de neiging om snel moe te worden. Ik wandel het ziekenhuis uit, tik mijn hielen tegen elkaar in de lucht, til mijn nieuwe verloofde op en zwier haar in de rondte. Het is de gelukkigste dag uit mijn leven.”

Diepe hersenstimulatie is een laatste redmiddel voor Parkinsonpatiënten bij wie geen enkele andere behandeling meer helpt. Ook mensen met andere bewegingsstoornissen, zoals tremor (hevige trillingen) of dystonie (een verstoorde spierspanning) worden er mee geholpen. In Nederland krijgen sinds bijna tien jaar jaarlijks ongeveer negentig patiënten een hersenstimulator. Wereldwijd lopen er al 35.000 mensen mee rond.

vroegere toepassing

Nu nog is de ingreep voorbehouden aan uitbehandelde patiënten na gemiddeld veertien jaar ziekte. Maar recent onderzoek bij mensen die nog maar zeven jaar Parkinson hadden, pleit voor een vroegere toepassing. De kwaliteit van leven was beduidend beter bij tien patiënten na anderhalf jaar diepe hersenstimulatie, vergeleken met tien patiënten die alleen medicijnen hadden gekregen. Dat beschreef neuroloog Michael Schüpbach uit Parijs in januari van dit jaar in het vakblad Neurology.

Vanzelfsprekend is het Amerikaanse Medtronic, de enige fabrikant van de diepe hersenstimulatoren, blij met deze ontwikkeling. Het bedrijf sponsorde de studie en leverde de apparaatjes gratis, maar zegt geen invloed te hebben gehad op het verloop en de interpretatie ervan. Ook vooruitstrevende behandelaars omarmen de toepassing bij jongere patiënten. De Canadese neurochirurg Andres Lozano schrijft in een begeleidend redactioneel commentaar dat momenteel maar een klein deel van de geschikte patiënten van deze therapie profiteert. Waarom krijgen niet veel meer patiënten een hersenelektrode?

“Inderdaad, niet iedereen die in aanmerking komt, krijgt er ook een”, zegt neuroloog Hans Speelman van het Academisch Medisch Centrum (AMC) Amsterdam. “Dat komt deels door onwetendheid, en deels doordat mensen het niet aandurven.” De capaciteit is er: van de zes centra die in Nederland diepe hersenstimulatie uitvoeren, hebben alleen Amsterdam en Groningen een wachtlijst. Er zijn in Nederland veertigduizend mensen met de ziekte van Parkinson, en honderdduizend met tremor (onwillekeurige bevingen). Van iedere dertien patiënten komt er grofweg een in aanmerking voor een diepe-hersenoperatie, schat Speelman.

Speelman laat een stimulatiesetje zien. De elektrode is een snoertje zoals die waar de oordopjes van een MP3-speler aan vast zitten. En de pulsgenerator is een apparaatje ter grootte van een halve mobiele telefoon. De elektrode heeft vier contactpuntjes, die elk naar keuze door de arts aan- of uit kunnen worden gezet om de beste manier van stimuleren te vinden in de maanden na de operatie. De stroomsterkte, de pulsduur en de frequentie kan hij ook variëren. Net zo lang tot de prikkeling optimaal is. Afhankelijk van de symptomen van de patiënt prikt Speelman de elektrode in een van drie diep gelegen hersengebieden: de subthalamische kern, de globus pallidus, of de thalamus. Een griezelig idee.

Die angst voor elektroden in het brein is niet helemaal ongegrond. De laatste jaren maakt de jubelstemming in de medische gemeenschap plaats voor een gematigd optimisme. De ingreep kan veel baat brengen, maar ook voor onaangename bijwerkingen zorgen. “Ruim een kwart van de Parkinsonpatiënten krijgt stoornissen in het denken, of karakterveranderingen”, zegt neuropsycholoog Harriët Smeding. Zij doet in het AMC onderzoek naar de neuropsychologische effecten van diepe hersenstimulatie. “Vlak na de operatie zie ik vaak depressies, of het omgekeerde: hypomanie. Dan zijn mensen overdreven vrolijk en positief over wat ze kunnen. Dat gaat meestal voorbij na bijstelling van de stimulatie en de medicatie.”

“Blijvender zijn vergeetachtigheid en verminderd initiatief. Vooral partners van patiënten klagen daar over”, zegt Smeding. Soms zijn patiënten agressiever dan voorheen, ongeduldiger, slecht in ingewikkelde taken, of spreken ze minder vloeiend.

Een op de elf patiënten krijgt zelfs een ernstigere psychiatrische afwijking, ontdekte Smeding vorig jaar. Die krijgen een psychose, een koop- of gokverslaving, dementie, of zelfmoordneigingen. Ongecontroleerd hard lachen of juist huilen komt ook voor. De afgelopen maanden rapporteerde ze over die gevallen in medische vakbladen.

Een patiënt kreeg een ernstige gokverslaving na de operatie. Voor de operatie typeerde zijn familie hem als een zuinige Hollander. Maar erna kon hij geen gokautomaat meer voorbij lopen. Pas na drie jaar, toen door de torenhoge schulden zijn huis verkocht moest worden, zijn partner wilde scheiden, en hij drie zelfmoordpogingen had gedaan, meldde de man zijn verslaving. “Zijn vrouw en hij schaamden zich ervoor en legden geen relatie met de ingreep. Het was destijds niet bekend dat dit kan optreden”, aldus Smeding.

“Inmiddels weten we dat ziekelijk gokgedrag een bijwerking is van een van de medicijnen tegen Parkinson, de dopamine-agonisten”, vertelt Smeding. “Deze man was daar door de operatie gevoeliger voor geworden.” Toen hij de inname ervan staakte, verdween de gokverslaving binnen twee dagen. Maar de ernstige geld- en huwelijksproblemen niet.

De Parijse neuroloog Schüpbach signaleerde vorig jaar ook sociale problemen bij Parkinsonpatiënten na diepe hersenstimulatie. Zelfs wanneer de bewegingsstoornissen zijn verdwenen en het denkvermogen niet is aangedaan, krijgen veel patiënten moeilijkheden met zichzelf, hun naasten, of hun collega’s. Ze zijn plotseling niet meer afhankelijk van hun partner, en willen de wereld ontdekken, waardoor hun relatie verandert. Of ze zijn mat, niet meer geïnteresseerd in hun familie, of in hun werk, terwijl ze het tegengestelde gehoopt hadden. Bij zeventien van de 24 stellen die Schüpbach beschreef, liep het huwelijk – dat bij de helft toch al niet goed was – na de operatie op de klippen.

Gulie krijgt na zijn euforische moment ook problemen. “Het apparaat moet uit als ik wil slapen. En ik kan geen grap vertellen – mijn timing klopt niet. (...) Ik ben uit fase met iedereen met wie ik praat. En ik krijg geen letter op papier. (...) Het is alsof ik in dichte mist loop.” Zijn artsen zoeken maandenlang naar de juiste instelling van de contactpuntjes, de stroomsterkte, de frequentie en de pulsduur.

selecteren

Wegen de lichamelijke verbeteringen wel op tegen de mogelijke veranderingen in denken, in karakter, en in sociaal functioneren? Is het niet kiezen tussen twee kwaden? De meeste van Smedings patiënten zouden het zo weer doen. Maar voor een kleiner aantal was de ingreep een stap achteruit. “Patiënten, en hun partners, hopen toch op genezing,” zegt Smeding, “ook al vertel je dat dat er niet in zit. De symptomen verminderen, maar de ziekte gaat gewoon door.”

“Het is altijd een afweging die je moet maken”, zegt neuroloog Speelman. “Na een overenthousiaste periode leren we nu de beperkingen van de techniek kennen. Neem die kans op ernstige psychiatrische bijwerkingen van een op elf: een geneesmiddel met dat risico zou nooit in de handel komen! Wanneer we de beperkingen kennen, kunnen we de behandeling gaandeweg verbeteren. Dan pas zien we wat deze techniek werkelijk kan bieden.”

Speelman staat positief tegenover uitbreiding van de toepassingen, zolang de consequenties eerst goed worden uitgezocht. “Diepe hersenstimulatie is een goede therapie, als je mensen van tevoren goed selecteert. Hoe weten we nog niet precies, we zoeken nog naar aanwijzingen die voorspellen wie bijwerkingen zal krijgen en wie niet.”

Wie goed reageert op het Parkinsonmedicijn L-dopa, en wie nog niet veel cognitieve stoornissen heeft, maakt minder kans op bijwerkingen na de operatie, lijkt het. Daarom zou de behandeling bij jongere Parkinsonpatiënten een goed idee kunnen zijn, denkt Smeding. Ze zet wel kanttekeningen bij de studie van Schüpbach. “Het aantal patiënten is te klein om subtiele neuropsychologische veranderingen te vinden. En hun denkvermogen is bovengemiddeld goed. Dan verwacht je ook dat ze na de operatie beter blijven dan gemiddeld”, aldus Smeding.

De bijwerkingen voorkomen is, met de huidige technieken, lastig. Speelman: “Die subthalamische kern waar we op richten is zo groot als een amandel. Die zes bij acht millimeter omvat drie gebieden: voor bewegingen, voor emoties, en voor kennis en uitvoering. De elektrode is al twee millimeter dik, en het elektrische veld dat die elektrode opwekt, loopt daar omheen. Als dat ongunstig ligt, geeft dat allerlei bijwerkingen.” Het AMC onderzoekt of de neuropsychologische effecten minder zijn bij stimulatie van een andere hersenkern.

Naast de psychologische bijwerkingen kleven er ook risico’s aan de operatie zelf. “Er is een kleine kans dat tijdens het inbrengen van de elektrode een bloeding ontstaat”, zegt neurochirurg Veerle Visser-Vandewalle van het Academisch Ziekenhuis Maastricht. “Ook kan na afloop een hardnekkige infectie optreden. De kans daarop varieert nogal. Sommige instellingen rapporteren dat bij een op de vijf operaties infecties optreden. Bij ons is dat een op de 25.”

tics

Visser-Vandewalle experimenteert met psychochirurgie, diepe hersenstimulatie bij psychiatrische ziektebeelden. Zo probeert ze mensen met het syndroom van Gilles de la Tourette af te helpen van hun tics. Dat zijn herhaaldelijke ongecontroleerde bewegingen of geluiden, zoals met de ogen knipperen, of zinloze kreten slaken. “Bij de eerste drie patiënten verminderden de tics met driekwart of meer.” Nu loopt in Maastricht een studie met vijf patiënten. Binnenkort start ook een onderzoek naar de effecten van hersenstimulatie op depressie.

Een groot voordeel van de techniek: zet de stroom uit, en de bijwerking verdwijnt. Visser-Vandewalle: “Het nadeel is dat de patiënt dan geproefd heeft van het stimulatie-effect. Sommige patiënten willen dan toch dat hij weer aangezet wordt.”

Uitbreiding naar nieuwe indicaties juicht ook Visser-Vandewalle toe. “Globaal gezien zijn de resultaten van diepe hersenstimulatie absoluut positief en veilig, mits strenge selectiecriteria worden gehanteerd.” Maar alertheid blijft geboden. “Te veel centra willen nu starten met psychochirurgie, terwijl ze er geen ervaring mee hebben.”

rem

Een van de nieuwe toepassingen is die van de Groningse arts Gert Holstege. Hij wil diepe hersenstimulatie gaan inzetten bij mensen die hun plas niet meer kunnen ophouden, zogeheten aandrang-incontinentie. Holstege is directeur van het in 2006 geopende onderzoekscentrum voor uro-neurologie. Daar doet hij onderzoek naar de oorzaken van incontinentie in het zenuwstelsel.

Uit onderzoek bij katten weet Holstege welke hersengebieden betrokken zijn bij plassen. De uiteindelijke controle ligt in de voorhoofdskwab. Die geeft normaal een signaal dat er niet geplast kan worden. Pas als het kan, als je op de wc zit, gaat die rem er af. “Bij veel ouderen is dat ‘nu niet’ signaal uit de voorhoofdskwab er niet meer”, zegt Holstege. “Die mensen voelen dat ze moeten plassen, en hup, daar gaan ze al.”

Holstege wil de voorhoofdskwab de controle teruggeven met een diepe hersenelektrode. De stimulator moet, als hij aan staat, het ‘nu niet’ signaal geven. Als de patiënt op een wc zit, zet hij hem uit en kan hij plassen. Holstege: “Theoretisch kan het: we kennen het hersengebied, en de techniek. Maar het is nog lang niet voor elkaar. We moeten het eerst uitzoeken bij katten, daarna bij mensen.”

Maar een zo zware en riskante operatie uitvoeren bij een kwaal die weliswaar vervelend is, maar niet onoverkomelijk? Zijn de ongemakken door incontinentie te vergelijken met die van ernstige Parkinson? “Ja, dat zijn ze”, meent Holstege. “Een op de vijf mensen boven de veertig heeft last van die aandrang-incontinentie. Alleen je hoort er niemand over, omdat ze zich er rot voor schamen! Let op: het is niet een beetje urineverlies als je moet lachen of hoesten. Je voelt het aankomen en laat direct alles lopen. Dat veroorzaakt uiterst genante toestanden. Mensen vermijden allerlei situaties. En ze doen alles om er van af te komen. Bij een van de huidige behandelopties brengen mensen zelf steeds een dun buisje, een katheter, in hun urinebuis om de blaas leeg te maken. Dat is, op zijn zacht gezegd, niet het toppunt van lol. Maar dat hebben ze liever dan incontinentie. Reken maar dat ze in de rij zullen staan als deze benadering werkt!”

verlossing

Alle haken en ogen ten spijt: voor pakweg zeven van de tien radeloze patiënten met onbehandelbare bewegingsstoornissen is de ingreep een verlossing. Ook voor Parkinsonpatiënt Gulie. Hij is weer voltijds aan het werk. “Met de stimulator uit heb ik twintig Parkinsonverschijnselen, met de stimulator aan maar twee. Voeg een drupje L-dopa toe en het zijn er nul. De laatste mistslierten in mijn hoofd zijn verdwenen. Ik maak mensen aan het lachen met mijn grappen, en ik kan een conversatie voeren. Ik kan fietsen. Ik kan schrijven. Vijf maanden na de operatie valt alles eindelijk samen: het werkt. Ik vergeet vaak dat ik Parkinson heb.”