De stelling van Onno van Schayck: er moet extra belasting komen op frisdrank en chips

Er moet een gezondheids- belasting komen op ongezonde producten als sigaretten en bepaalde soorten frisdrank, snoep en snacks, zegt hoogleraar Preventieve geneeskunde Onno van Schayck tegen Marc Leijendekker. De opbrengst daarvan moet gaan naar preventie.

„We moeten in de gezondheidszorg veel duidelijker personen die gezondheidsproblemen veroorzaken, verantwoordelijk stellen. Zoals je met de ecotax de verantwoordelijkheid legt bij de veroorzaker van milieuvervuiling en die belasting direct daarmee in verband brengt. Deze gedachte staat nog steeds ter discussie in de gezondheidszorg. Er is wel iets verbeterd, maar we zijn er nog lang niet.”

Vandaar het voorstel om mensen die ongezond leven, een hogere prijs te laten betalen in de vorm van een premie.

„Op zich zit daar wat in, maar het probleem is dat je nauwelijks goed kunt bepalen wie er ongezond leeft en wie niet. Komen gezondheidsproblemen nou door jouw levensstijl of bijvoorbeeld door genetische belasting? Onderzoek heeft laten zien dat mensen met een verhoogde kans op cholesterol meer moeite hadden om een verzekering af te sluiten of een hogere premie moesten betalen. Dat is het omgekeerde van wat we willen: zij kunnen er immers niets aan doen, omdat ze erfelijk zijn belast.”

Wordt het niet steeds makkelijker om vast te stellen of iemand op basis van familiegeschiedenis of dna een verhoogd risico heeft? Dan kun je zeggen: u heeft pech, genetisch gezien, en hoeft geen hogere premie te betalen.

„Daar ben ik ontzettend voor. Maar de afgelopen jaren is het omgekeerde gebeurd. Dat is verkeerd. Daarom zeg ik: leg het probleem waar het zou moeten liggen: bij gedrag. Er is een aantal gedragingen waarvan we zeker weten dat ze slecht zijn. Roken is het duidelijkste voorbeeld.

„Een vorige minister van Volksgezondheid, Els Borst, heeft ons laten onderzoeken of het kosteneffectief was om alle stop-het-rokenmiddelen te vergoeden. Toen bleek dat dit uitermate kosteneffectief is. Daarna kregen we minister Hoogervorst. Die zei: het levert weliswaar 140.000 extra stoppers per jaar op, maar het kost me veertig miljoen en dat gaan we niet betalen.

„Kijk nou wat we uitgeven aan de tien duurste geneesmiddelen: 800 miljoen euro per jaar. Acht van de tien geneesmiddelen in die toptien hebben onder andere te maken met ongezond gedrag (zie kader). Het kan natuurlijk niet dat we dan geen geld zouden hebben voor het stimuleren van het stoppen met ongezond gedrag. Op deze manier is het dweilen met de kraan open.”

Waarom kunnen verzekeringsmaatschappijen gezond gedrag niet stimuleren?

„Ik denk dat de meeste verzekeringsmaatschappijen het wel willen. Maar het vergoeden van preventief gedrag, en dan heb je het over stoppen met roken, bewegen, voeding, kost behoorlijk wat. Dan krijgen mensen wel minder ziektes, maar moet wel de premie omhoog. En in het huidige systeem van concurrentie tussen zorgverzekeraars zullen mensen dan overstappen naar een andere, goedkopere. Zo stuit je meteen op de beperkingen in het concurrentiesysteem. Het idee van Hoogervorst was: hoe meer concurrentie, hoe lager de prijs en hoe beter de kwaliteit. Lagere prijs wel, maar geen betere kwaliteit.”

Dus met het idee van preventie loop je vast.

„Precies. Maar de oplossing is relatief simpel. Leg het probleem bij het gedrag. Als je op een pakje sigaretten nog eens drie of vier euro gezondheidsbelasting heft, gaan er minder mensen roken – dat is uit onderzoek gebleken. Bovendien leg je een directe link: mensen zien hoeveel ze betalen wegens ongezond gedrag.”

Ik zie drie belangrijke problemen. Het eerste is de grens tussen gezond en ongezond. U drinkt nu een kopje koffie. Niet zo gezond. Hoeveel moet dat duurder? En alcohol? Twee glazen rode wijn per dag, zegt de dokter. Suiker – slecht in frisdrank, maar je hebt het af en toe ook nodig.

„Je moet kiezen voor een belasting op stoffen met bewezen effecten. We weten nu wel dat in frisdranken en zoete snacks een soort suiker zit dat een verhoogde kans geeft op hart- en vaatziektes en op diabetes. Zo zou je de dierlijke vetten, de verzadigde vetten die een ongezonde cholesterolverhoging geven, eventueel kunnen belasten, terwijl je de onverzadigde vetten met gezond cholesterol juist minder moet belasten. Het is niet heel makkelijk om dat plotseling zo te introduceren. Maar we moeten er wel aan werken.”

U bent wel een moralist. De lekkere dingen mogen niet meer.

„Je bent geen moralist als je de verantwoordelijkheid legt bij mensen die een probleem veroorzaken.”

Iedereen mag toch zijn eigen plezier zoeken?

„Iedereen mag kiezen voor zijn eigen levensstijl, maar je moet niet anderen daarvoor laten betalen.”

Een tweede probleem: u wilt dat die gezondheidsbelasting naar de gezondheidszorg gaat. Dat wordt veel bureaucratisch gereken.

„Dat doen we met de ecotax toch ook? Daar wordt het geld dat binnenkomt vanuit vervuiling in energiebesparende maatregelen gestopt.

Stel: het werkt. Mensen kopen minder frisdrank. Dan is er ook minder geld voor preventieve maatregelen en krijg je een golfbeweging van gezond en ongezond.

„Maar dan hebben we het probleem wel voor een deel opgelost. Het is van de zotte dat we met elkaar 800 miljoen in één jaar uitgeven aan geneesmiddelen die deels te maken hebben met ongezond gedrag en dat er geen geld wordt uitgegeven aan preventieve maatregelen. Als we die vicieuze cirkel doorbreken, gaat de 800 miljoen ook omlaag en wordt ons systeem totaal anders. We moeten veel meer preventief gericht zijn.”

Er is wel eens uitgerekend dat het maar goed is dat mensen roken. Rokers betalen accijns en gaan eerder dood, dus doen ze korter een beroep op de gezondheidszorg.

„Dat is een kortzichtige redenering, want dan bekijk je het alleen maar van de economische kant.”

Dus uw pleidooi voor preventie is niet ingegeven door de wens de kosten van de gezondheidszorg te beheersen?

„Het is veel te simpel alleen op basis van kosten van de gezondheidszorg te redeneren. Iedereen is uiteindelijk uit op een verbeterde kwaliteit van leven.”

Dan het derde punt, misschien het moeilijkste. Als hier in Maastricht de frisdrank 2 euro kost, pak ik de auto en koop in België hetzelfde merk voor 1 euro. Hoe kun je zo’n gezondheidsbelasting doorvoeren als hierover binnen de Europese Unie geen overeenstemming is bereikt?

„Je ziet dat het bij ecologische maatregelen ook lastig is. Het duurt vaak jaren, maar toch zie je langzamerhand dat maatregelen als het gebruik van roetfilters in heel Europa worden ingevoerd.”

De praktijk leert anders. De Europese commissie heeft bezwaar gemaakt tegen verhoging van de accijns op sigaretten om het roken te ontmoedigen. Als dat al niet lukt, hoe moet je dan ook de suiker in frisdranken zwaarder gaan belasten?

„Dat Europese besluit heeft mij enorm verbaasd, want we weten dat als je de accijns verhoogt – en dat geldt zeker voor jongeren – mensen minder gaan roken. Ik snap echt niet wat voor logica daar achter heeft gezeten.”

De lobby van de sigarettenindustrie misschien? Waarom was de lobby van de gezondheidszorg er niet?

„Goeie vraag. Ik kan dat nu niet terughalen hoe dat is gegaan. Maar het is absoluut zo dat de afgelopen jaren het denken hierover binnen de Europese Unie sterk veranderd is.”

Is het probleem van uw voorstel niet dat een fabrikant zijn producten duurder ziet worden en daarvan een direct economisch nadeel heeft, terwijl het economische of maatschappelijke voordeel van iemand die gezond blijft, veel minder makkelijk te kwantificeren is?

„Het gaat er mij niet om de belastingen te verhogen, liever niet. Maar nu betalen mensen mee aan het ongezonde gedrag van anderen. Ik denk dat als dit systeem zou werken de premies misschien wel omlaag kunnen. Of in ieder geval minder hoeven te stijgen.”

Heeft u dit berekend of is het een veronderstelling?

„Nee, ik heb het niet doorgerekend. Op het moment dat we niet meer 800 miljoen uitgeven aan dit soort geneesmiddelen en we de belangrijke oorzaken van deze ziektes wegnemen worden de uitgaven natuurlijk anders.”

Dan stijgen de uitgaven voor heupoperaties.

„Daar is toch niks op tegen?”

Hoe ouder mensen worden, hoe duurder de gezondheidszorg wordt. Betere en duurdere medicijnen en behandelingen zijn een hoofdoorzaak van de kostenstijging.

„Maar ik geef het geld liever uit aan een heupvervangende operatie dan aan een ziekte die door roken veroorzaakt wordt. Ik denk dat je dat een kind kunt uitleggen. Dus moet je het ook ambtenaren kunnen uitleggen.”

Zoals de afspraken over niet-roken in de horeca. Dat ging niet echt makkelijk.

„Het heeft mij ontzettend verbaasd dat het rookvrij maken van de horeca alsmaar opgeschoven is. De vorige minister ging er vanuit dat ze er met een convenant uit zouden komen. Ik ben daar echt onthutst over. Zo werkt het niet. Je moet als overheid niet heel veel dingen willen reguleren, maar sommige dingen moeten wel. We hebben in Schotland gemerkt en in Ierland dat een rookverbod op langere termijn helemaal geen omzetvermindering geeft in cafés, er is alleen in het begin even een dip. Uiteindelijk leert iedereen te leven met die maatregelen. Zelfs de meeste rokers zeggen, terugkijkend, dat het een goede maatregel was. Maar bij die regelplicht van de overheid gaat het niet alleen om roken. Suikers in frisdranken zijn een ander voorbeeld. Met name voor jonge kinderen, vanaf vijf à zes, vormen die een groot gezondheidsrisico. Dan kun je als overheid niet vertrouwen op het inzicht van ouders. Dat moet je reguleren.”

Dan wilt u zeker ook de automaten met snoep en frisdrank weghalen op scholen. Dan gaan leerlingen dat toch gewoon in de winkel op de hoek halen?

„Als je er een stuk verder voor moet lopen en het is een stuk duurder, dan lost het probleem zich zelf op. En zorg voor alternatieven die niet saai zijn. Ik pleit niet voor allemaal vegetarische eethuisjes op het schoolplein. Je kunt wel degelijk gezonde alternatieven geven die lekker zijn.”

Bijvoorbeeld?

„Vruchten zijn misschien niet sexy, maar wel echt lekker. Het vereist allemaal wat meer organisatie, maar het levert voor de maatschappij een hoop minder ellende op. Je moet in dit soort veranderingsprocessen niet voortdurend advocaat van de duivel willen zijn. Dit moeten we gewoon met elkaar oppakken.”

Het blijft iets moraliserends houden.

„Ik vind dat je burgers moet helpen om hun verantwoordelijkheid te nemen. Waarom zou ik betalen voor iemand die ongezond gedrag vertoont? Ik kan me niet voorstellen dat dat bevoogdend klinkt, en ik vind ook dat je als overheid niet moet doorslaan naar Big-Brotherachtige toestanden waarin je alles gaat regelen, maar voor een aantal zaken moet je als overheid je verantwoordelijkheid nemen.”

Is het wetenschappelijk bewijs voor een gezondheidsbelasting op bepaalde suikers en vetten wel voldoende stevig?

„Jazeker. Natuurlijk, het lijstje van dingen waarvan we honderd procent zeker weten dat het slecht is voor de gezondheid, is niet zo groot. Dat maakt het lastig. Maar je kunt beginnen met datgene wat we zeker weten.”

Rectificatie / Gerectificeerd

In de tabel Top-10 medicijngebruik 2006 (5 mei, pagina 17) worden Enbrel en Humira cholesterolverlagende middelen genoemd. Het zijn reumamedicijnen.