Vrouw met pijn op de borst heeft pech

Bij hart- en vaatziekten werken artsen steeds vaker volgens richtlijnen, en dat spaart levens. Maar ouderen en vrouwen krijgen nog te spaarzaam tests en medicijnen. En de verschillen tussen ziekenhuizen zijn groot.

Hester van Santen

Als een patiënt bij de cardioloog komt omdat hij vaak pijn op de borst heeft, dient hij een fiets- of looptest te krijgen. Een hartfilmpje op de hometrainer of de loopband, dat is de eerste methode om erachter te komen of de patiënt een vernauwde kransslagader heeft. Het staat in de Europese richtlijn die cardiologen zelf gemaakt hebben.

Maar het gebeurt, ook in Nederland, zeker niet altijd. Vooral bij vrouwen schiet goede diagnostiek er nogal eens bij in, terwijl de tests prima gedaan kunnen worden. Als desondanks toch blijkt dat vrouwen echt een vernauwing hebben, krijgen ze minder vaak de goede medicijnen of een dotterbehandeling – terwijl dat wel de kans op ziekte of dood verkleint. En dat is juist voor hen belangrijk. Vergeleken met mannen bij wie de hartziekte even erg is, hebben vrouwen twee keer zo veel kans om binnen een jaar een hartaanval te krijgen, of om dood te gaan.

Dat blijkt uit een zes jaar durend project van Europese cardiologen, waaraan ook zestien Nederlandse ziekenhuizen meededen. De resultaten van die binnenlandse tak, het Nederlandse Hartstichting Zorgprogramma, zijn vanochtend gepresenteerd in Amsterdam. De zestien ziekenhuizen verzamelden minutieus gegevens over de manier waarop hart- en vaatpatiënten behandeld werden, van mensen met een hartaanval tot een versleten hartklep.

Het is ongebruikelijk dat artsen de manier van behandelen zo grondig registreren. Er zijn prestatie-indicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, maar daar hoeven de cardiologen maar enkele gegevens voor in te leveren. Hoogleraar cardiologie prof. Maarten Simoons van het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam leidde de Nederlandse tak van het onderzoek. Als je hem vraagt wat er het hardst nodig is om het leven van hartpatiënten te verbeteren, zegt hij: „De richtlijnen volgen. En registreren, een paar keer per jaar. Dat krijg ik op mijn eigen afdeling ook niet voor elkaar, maar het is wel goed voor de patiënt.”

Terug naar de vrouwen die steeds een beklemmende pijn op hun borst voelen als ze aan het fietsen of wandelen zijn. De Europese onderzoekers, die hun werk vorig jaar al publiceerden in het vakblad Circulation, vinden dat het „ernstige zorgen” baart dat vrouwen minder goed behandeld worden dan mannen. Ze wijzen allerlei redenen aan: de fietstest is niet zo nauwkeurig bij vrouwen, en de dokters verzuimen om aanvullende tests te bieden. Of cardiologen schatten de klachten van vrouwen onschuldiger in, en dotteren alleen die patiëntes die er toch al het ergst aan toe zijn. Of dotteren is toch niet zo gunstig voor vrouwen – hun bloedvaten zijn dunner en dat maakt de behandeling lastiger. Er moet toch een reden zijn, dat ze vaker een al of niet dodelijke hartaanval krijgen.

„Het was voor mij een verrassing, dat dat effect zo sterk was”, zegt hoogleraar Simoons. De kwestie laat drie dingen zien. Dat artsen bij bepaalde patiënten, zoals vrouwen, vaker van de richtlijnen afwijken. Dat de richtlijnen soms ook niet voor alle patiënten werken. En dat niemand er, zonder registratie, ooit achter gekomen was.

De richtlijnen zijn regels die artsen samen opstellen over wat, liefst op wetenschappelijke grond, de beste therapie is. Over het algemeen, zo laat ook dit rapport weer zien, zijn patiënten beter af als ze volgens de richtlijnen behandeld worden. Mensen met pijn op de borst die alle voorgeschreven medicijnen krijgen, krijgen minder gauw een hartaanval. Mensen met een hartaanval die binnen anderhalf uur na binnenkomst in het ziekenhuis gedotterd worden, hebben meer kans om te overleven. Mensen met verstoppingen in hun beenslagaders (etalagebenen) gaan eerder dood als ze na de operatie de voorgeschreven bètablokkers niet krijgen.

Die richtlijnen moeten dus opgevolgd worden, vindt ook hoogleraar cardiologie prof. Harry Crijns van de Universiteit Maastricht. Hij is voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. „We moeten expertsystemen gaan gebruiken, computerprogramma’s waarin je patiëntkenmerken kan invullen en waaruit dan blijkt wat de beste behandeling is.”

Kookboekgeneeskunde dus? „Ja, en op zich is dat goed.” Cardiologen wijken te veel af, vindt hij. „Ze denken: de hartslag is iets hoger, ik verander de dosering van de bètablokker een beetje. Maar dat kan averechts werken.” Het is beter als ze taken overdragen op gespecialiseerde verpleegkundigen. Bijvoorbeeld een verpleegkundige die alleen mensen met hartfalen begeleidt. „Die zijn meer geneigd om protocollair te werken.”

Dat protocollen nog zeker niet altijd gevolgd worden, blijkt uit de verschillen binnen Nederland. Eén voorbeeld, uit de rij. Van elke twintig mensen die vanwege etalagebenen geopereerd moeten worden, geeft het ene ziekenhuis maar aan acht patiënten de nodige bètablokkers, het andere ziekenhuis aan zeventien.

Simoons is, wat de trouw aan de richtlijnen betreft, toch flink optimistisch. Dat blijkt uit de metingen uit het Nederlandse onderzoek die zijn herhaald. Zo gaan er de afgelopen vijf jaar steeds minder Nederlanders dood na een hartinfarct. „Kijk naar de preventie met medicijnen; die is nu in de buurt van ideaal. En we behandelen ook sneller. De helft van de patiënten die met een hartaanval worden binnengebracht, krijgt binnen zeventig minuten PTCA [dotteren].” In 2001 was dat nog anderhalf uur. De sterfte daalde, van 8,4 naar 6,4 procent.

Op andere vlakken kan het wél beter. Bij vrouwen met pijn op de borst, zegt ook de hoogleraar. En bij ouderen die gedotterd moeten worden. Simoons: „De laatste jaren blijkt dat dotteren een heel goede therapie is, ook bij ouderen. Maar er zijn wel aarzelingen, bijvoorbeeld om met de katheter een bloedvat te raken dat naar het hoofd gaat, waardoor er een beroerte kan ontstaan. In de richtlijnen staat wel hoe we met ouderen moeten omgaan, maar we zijn toch te voorzichtig.”

Daar komt bij, zegt zijn vakgenoot Crijns, dat voor die groepen de richtlijnen niet altijd toepasbaar zijn. Neem het vraagstuk van het dotteren van vrouwen met pijn op de borst. Doen, omdat uit de studies met mannen blijkt dat het werkt? Of is er iets anders aan de hand? Crijns: „Als je goed naar de richtlijnen kijkt, zijn de data niet representatief voor alle patiëntcategorieën.”

Hij bedoelt: vrouwen, ouderen, en mensen met bijkomende ziektes. „Tachtig procent van de patiënten wordt uitgesloten in de grote onderzoeken.” En dat, zegt hij, is nog een reden om – ook nu de Hartstichting het niet meer regelt – te blijven registreren. De cardiologenvereniging NVVC opent vandaag de eerste database, over patiënten met een pacemaker of interne defibrillator. Crijns: „Zo’n survey gaat heel veel zeggen over álle patiënten die we tegenkomen.”