De deur van de OK ging schrikbarend vaak open

Patiënten overlijden en lopen schade op, als gevolg van medische fouten. Wat doen ziekenhuizen eraan om die te voorkomen? „Wat twintig jaar geleden goed genoeg was, is dat nu niet meer.”

In de wachtkamer van de afdeling dagopname van het Zaans medisch centrum kennen ze allemaal wel iemand bij wie het misging in een ziekenhuis.

De zus van Rietje Verheijden (70, ze woont in Zaandam) kreeg morfine in de knie die níet vervangen hoefde te worden. En tegen het been van een vriendin was eens een hond gesprongen. Daardoor kreeg ze last van haar knie. „Keer op keer hebben ze haar geopereerd. En toen zeiden ze ineens: het is dystrofie.”

Een vriend van de zwager van Bob Jak (40, van kin tot enkels in jeans), „en daar de vrouw van. Ze had een maagverkleining, die moest eruit. Ze heeft het niet gered, door de complicaties”.

„In de Linda stond een vrouw die aan het verkeerde been was geopereerd. Daar moet je niet aan denken.” De vrouw die dit vertelt, wacht op een kijkoperatie in haar knie. Ze had al weken pijn toen ze anderhalve week geleden struikelde, op het kantoor van een grote financiële instelling in Londen. Met haar mogen we meelopen om te zien wat bij een operatie komt kijken, als we niet vertellen wie ze is.

Het Zaans medisch centrum is een van de ziekenhuizen die deelnam aan het vandaag gepresenteerde onderzoek naar ‘Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen’. Daaruit blijkt voor het eerst hoeveel mensen door fouten van artsen en ander personeel in ziekenhuizen overlijden (1.735) en hoeveel er daarom schade oplopen (30.000). Bestuursvoorzitter Rob Dillmann van het ziekenhuis, was een van de initiatiefnemers van het onderzoek. Hij zegt dat patiënten steeds meer van behandelingen verwachten en dat die daarom beter moeten worden. „Ook auto’s worden veiliger – niemand accepteert meer dat zijn auto het niet doet. Hetzelfde geldt voor de zorg. Wat twintig jaar geleden goed genoeg was, is dat nu niet meer.”

Ziekenhuizen hanteerden informeel jarenlang een foutenmarge van 10 procent, vertelt hij – bij een van de tien patiënten ging nu eenmaal wel eens iets niet goed, variërend van een afspraak die uitloopt, tot letsel. „We moeten dat zien terug te brengen”, zegt Dillmann. De voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten, Pieter Vierhout, vindt dat ook, maar, zegt hij, zelfs vermijdbare fouten zijn niet tot nul te reduceren. „Als je een katheter in een bloedvat schiet is de kans op een vaatbloeding bij een dikke patiënt nu eenmaal groter dan bij een dunne patiënt.”

De verpleegkundige, die zich voorstelt als Marcella, vraagt de vrouw hoe ze heet en wanneer ze is geboren. Dat weet ze al, maar ze moet zeker weten dat de vrouw voor haar dezelfde is als die in het dossier op haar schoot. De verpleegkundige vraagt nog meer dingen die ze al weet („Om welke knie gaat het? De linkerknie?”), en dingen die ze nog niet wist („Was het een erge allergische reactie, op de amoxicilline?”). Om 12.10 uur rijdt ze de vrouw in bed naar de ontvangstruimte van de operatieafdeling.

Tegen de verpleegkundige van de operatieafdeling zegt verpleegkundige Marcella wie de vrouw op het bed is, en geeft hem het dossier. Ze zegt: „Goede controles. Allergisch voor amoxicilline. Net dormicum gekregen.” De verpleegkundige legt de vrouw op een trolley en zorgt dat ze daar niet af kan vallen.

De anesthesioloog vraagt de vrouw naar de allergie, en naar de knie. Als het onderlichaam van de vrouw is verdoofd vraagt de orthopeed haar nog eens aan welke knie ze pijn heeft. Op het linkerbovenbeen zet hij een kruis met een zwarte merkstift. Dan wordt ze naar operatiekamer 3 gereden.

Toen een extern bureau in een aantal ziekenhuizen onderzocht hoe vaak patiënten er infecties opliepen na een heup- of knieoperatie, bleek het Zaans medisch centrum gemiddeld te scoren. „Het aantal keren dat de deur openging tijdens de operaties bleek schrikbarend hoog”, zegt het hoofd van de OK en de intensive care, Ron Klitsie. Nu de deur ruim de helft minder open en dichtgaat en patiënten uit voorzorg antibiotica krijgen, is het aantal postoperatieve wondinfecties nihil. Ook worden incidenten nu eerder gemeld, zonder repercussies. Kapotte gipszaag. Achtergebleven gaas in buik. Verkeerde instrumenten. Als incidenten vaak blijken voor te komen kan het ziekenhuis daar nu wat aan doen. En al het personeel hanteert die ene checklist: sieraden af, registratie van naam en geboortedatum, medicijngebruik, links of rechts pijn, allergieën. „Met veertien artroscopieën achter elkaar, luistert het nauw”, zegt Klitsie.

Op het scherm is te zien dat het kraakbeen in de knie van de vrouw is beschadigd. De orthopeed scheert het glad en zuigt losse flarden weg. Zestien minuten, dan gaat de vrouw naar de uitslaapkamer. Nu krijgen de verpleegkundigen op díe afdeling te horen wie deze vrouw is en hoe het met haar gaat. En om 14.45 uur neemt Marcella van de dagopname haar weer mee terug. Als ze weg is zegt de vrouw: „Ze hebben me wel twintig keer gevraagd welke knie het nou was.”

Bob Jak zegt in de wachtkamer van dagopname dat, toen hij vorige week in het ziekenhuis was voor de pijn in zijn kuit, hij wel vier keer moest aanwijzen waar die pijn zat. „Ik zei: dat heb ik toch net gezegd? Een beetje overdreven.” Zijn aders en vaten bleken vernauwd, hij moet gekatheteriseerd worden. Zijn vrouw Sandra maakt zich wél zorgen. „Je ziet van die programma’s op tv. Honderdduizend dingen gaan goed, maar wat mis gaat, dát blijft je bij.”

Lees het rapport via www.onderzoekpatientveiligheid.nl