Verlagen stikstof in bloed helpt niet tegen shock na hartaanval

Tilarginine, een innovatief medicijn tegen de levensgevaarlijke shockverschijnselen bij een ernstig hartinfarct, werkt niet. Het middel blokkeert de aanmaak van stikstofmonoxide in het hart. Dat gas bevordert vaatverwijding en draagt zo bij aan de bloeddrukdaling na een hartinfarct. Niet alleen is het blokkeren van stikstof niet effectief, het is zelfs niet uitgesloten dat de sterfte daardoor toeneemt (Journal of the American Medical Association, online 26 maart).

Het eerste grote internationale onderzoek naar tilarginine, de TRIUMPH-studie, is nu voortijdig beëindigd. Na een maand waren 97 van de eerste 201 ermee behandelde patiënten overleden, tegen 76 van de 180 in de groep met een namaakmiddel (sterfte 48% tegen 42%). Na een half jaar was het verschil in sterfte weliswaar verdwenen, 58% met tilarginine tegen 59% met een placebo, maar het is duidelijk dat tilarginine niet het wondermiddel is waarop men hoopte.

Een extreme daling van de bloeddruk is de belangrijkste doodsoorzaak na een hartinfarct. Artsen spreken van een cardiogene shock. De huidige aanpak is zo snel mogelijk de doorbloeding te herstellen met behulp van een dotterbehandeling. Daarbij wordt een verstopt bloedvat opengedrukt met een ballonnetje dat vanuit een sneetje in de lies door een bloedvat naar de verstopping is geschoven en daar opgeblazen. Maar zelfs na een dotteroperatie overlijdt nog steeds ongeveer de helft van de patiënten.

De laatste jaren is steeds duidelijker geworden dat een cardiogene shock niet alleen komt doordat het hart niet goed meer pompt, maar ook doordat er uit het beschadigde hartweefsel allerlei ontstekingsfactoren vrijkomen, waaronder stikstofmonoxide (NO). Afweercellen in ons lichaam gebruiken NO om bacteriën aan te vallen maar het komt ook vrij bij andere weefselbeschadigingen. Tegelijk is NO ook een sterke vaatverwijder en het is dit effect dat uiteindelijk bijdraagt aan de cardiogene shock.

Na het blokkeren van stikstofmonoxide met tilarginine blijkt de bloeddruk inderdaad iets te verbeteren maar het gaat gemiddeld maar om een paar millimeter kwik extra, 12 tegen 7 millimeter kwik, en leidt blijkbaar niet tot een verbetering in de overleving.

De mislukking van tilarginine betekent niet dat het hele concept om stikstofmonoxide te blokkeren nu gedoemd is. Er zijn in het lichaam namelijk drie verschillende enzymen die stikstofmonoxide kunnen aanmaken, zogenoemde stikstofmonoxidesynthasen (NOS): in zenuwcellen (waar NO een rol speelt bij het geheugen), in de binnenbekleding van de bloedvaten (NO zorgt voor bloedvatverwijding) en, zoals gezegd, in de afweercellen. Tilarginine blokkeert op grove wijze deze enzymen alledrie. Het is heel goed mogelijk dat een selectievere aanpak wel werkt. Bart Meijer van Putten