Alles beter dan aids

Besnijdenissen, vaginale gels en toverdrankjes. Zuidelijk Afrika dient als proeftuin voor middelen tegen aids. „We grijpen alles aan wat lijkt te werken. En dat is levensgevaarlijk.”

Vrouw bij de aan aids overleden Deli Hlongwa in Kwazulu-Natal, 25 maart 2000 Foto AFP Picture dated 25 March 2000, showing a local woman watching the body of Deli Hlongwa, at Ngwelezana in the Kwazulu-Natal province. Deli, who was living with full-blown AIDS, took part in the local funeral-campaign, which calls upon the community members to come and watch for their own eyes that HIV AIDS really kills people. AIDS is one of South Africa's major problems,as over 3 million people are infected with it. AFP PHOTO KELLY MILLER AFP

Van de vijf collega’s bij de koffieautomaat zijn er twee besmet met het vervloekte virus. In het voetbalelftal waarmee je iedere zaterdagochtend op pad bent, hebben vier, misschien wel vijf spelers het al te pakken. En in de rij voor de kassa van de supermarkt is bijna de helft van de klanten aan de medicijnen of op sterven na dood.

Stel het je maar eens voor, de werkelijkheid achter de cijfers van Swaziland, een bergkoninkrijkje aan de grens met Zuid-Afrika en Mozambique. De meest recente statistieken laten zien dat 39,2 procent van de volwassen bevolking (tussen 15 en 49 jaar) hier is besmet met human immunodeficiency virus, het virus dat aids veroorzaakt. Daarmee is dit landje van 1,2 miljoen inwoners het zwaarst getroffen gebied ter wereld.

De paniek is overal zichtbaar. Wie na de grenspost met Zuid-Afrika de bergpas richting de hoofdstad Mbabane afrijdt, wordt verwelkomd door een woud van waarschuwingen. „Let’s talk about aids”, stelt het eerste billboard voor. Zo maken de bedrijven voor mobiele telefoons hier reclame. „Mijn vrouw is nog op haar werk. Zullen we even?” plaagt een ander bord, met daarnaast de boodschap: „Word geen reservewiel. Stop Aids.”

Miljoenen dollars en euro’s zijn er de afgelopen jaren in dit land gepompt voor advertenties en preventie. Posters, kalenders, commercials. Al drie jaar deelt het wereldwijde Fonds voor bestrijding van aids (Global Fund) aids remmende medicijnen uit in Swaziland. Maar de besmetting met hiv gaat onverminderd door. In 1995 had een gemiddelde Swazi 58 jaar te leven. Nu wordt hij niet ouder dan 33. In 2010 is de gemiddelde levensverwachting er 29. Generatie na generatie wordt weggevaagd.

Een vaccin laat nog zeker tien jaar op wachten. In paniek klampt Swaziland zich vast aan alle mogelijke probeersels om de epidemie te keren.

De Nederlandse uroloog Adam Groeneveld aarzelde in het staatsziekenhuis van Mbabane geen moment toen hij hoorde dat besnijden de kans op infectie bij mannen meer dan halveert. „Hier hebben we eindelijk iets dat werkt’’, zegt hij euforisch, terwijl hij met een scheermesje millimeter voor millimeter een voorhuid losweekt van de eerste patiënt die zich op deze vrijdag heeft gemeld. Buiten wacht een houten bank vol moeders met zoontjes, en nerveuze jongemannen. Binnen is de operatietafel eigenlijk te laag voor de lange dokter uit Nederland en het licht uit de dokterslamp is te zwak. „Mijn scharen knippen niet, mijn klemmen klemmen niet, mijn pincetten knijpen niet. Het is improviseren. Maar het werkt.’’

Groeneveld heeft de medische bladen de afgelopen jaren nauwlettend in de gaten gehouden. Eerst was er het onderzoek in de Zuid-Afrikaanse krottenwijk Orange Farm. Franse en Zuid-Afrikaanse onderzoekers besneden daar in 2005 de helft van een groep van 3.274 jonge mannen. Na 18 maanden bleken 49 van de onbesneden mannen geïnfecteerd. In de groep van besneden mannen, bleken er 20 besmet. De onderzoekers haalden in de maanden die volgden de voorpagina’s met het resultaat dat besneden mannen 60 procent minder kans hadden om met het aidsvirus besmet te raken.

De opmerkelijke resultaten werden gevolgd door twee andere onderzoeken, in Kenia en Oeganda. Hier concludeerden onderzoekers dat in de groep van besneden mannen zeker de helft minder besmettingen voorkwam. De interim-resultaten, deze week gepubliceerd in The Lancet, waren zo opwekkend dat de onderzoekers besloten de experimenten voortijdig te staken. Doorgaan zonder ook de andere groep mannen te besnijden, zou onethisch zijn. In Oeganda wordt nu onderzocht of ook vrouwen beter beschermd zijn als hun mannen besneden zijn.

Er is een simpele verklaring voor de successen. De witte bloedcellen in de voering van de voorhuid blijken ideale geleiders voor het hiv-virus. Daar nestelt het virus zich en zoekt het toegang tot de bloedbaan. Daar wacht het ook op overplaatsing, naar een ander lichaam bijvoorbeeld. Haal je de voorhuid weg, zo luidt de theorie, dan sluit je ook de toegangspoorten. Bovendien verhardt dan ook de buitenlaag van de eikel, als eelt onder de voeten. Daar houden virussen niet van.

Het zou volgens de onderzoekers mede verklaren waarom in West-Afrika het aantal besmettingen met hiv zoveel lager is dan in Zuidelijk Afrika. In West-Afrika worden mannen, ook niet-moslims, op jonge leeftijd besneden. In Nigeria, het dichtst bevolkte van Afrika, is minder dan 2,5 procent van de bevolking besmet met hiv.

Chaos

Moet nu heel Zuidelijk Afrika onder het mes? De Wereldgezondheidsorganisatie buigt zich nog over die vraag. Er zijn nog veel onzekerheden. Hoe komt het eigenlijk dat in de Oost-Kaapprovincie in Zuid-Afrika, waar traditioneel wel besneden wordt, toch een derde van de bevolking is besmet? Misschien wel omdat jongens daar pas na hun puberteit worden besneden, gist dokter Groenveld. „Tegen die tijd zijn ze vaak al besmet met hiv.”

Heeft het dan wel zin om de jongens van 22 en 23 die hier op het houten bankje wachten, te besnijden? Als zij beiden toegeven nog nooit van hun leven voor hiv te zijn getest? En wat is de rol van religie eigenlijk? Zouden de mannen van West-Afrika ook niet veiliger af zijn dankzij de strenge regels in de islam, of het verbod op alcoholgebruik? Een onderzoeksteam van de Universiteit van Californië toonde twee jaar geleden al aan dat ook alcohol het hiv-virus een handje helpt. En kun je een medische ingreep aanprijzen als die de kans op besmetting maar met ruim de helft verlaagt?

De specialisten beraden zich. Maar Swaziland kan daar niet op wachten. Swaziland ligt op sterven. „We zijn in paniek”, zegt Vusi Dlamini, de eerste Swazi die er openlijk voor uitkwam met het virus te zijn besmet. „We grijpen alles aan wat lijkt te werken. En dat is levensgevaarlijk.’’ Dlamini is bang dat de besneden jeugd van Swaziland nu denkt voor altijd veilig te zijn in bed.

In Swaziland is polygamie legaal. De Koning van Swaziland, Mswati III, is inmiddels met dertien vrouwen getrouwd. Wie zich het kan veroorloven, doet hem na.

Paniek verleidt tot experimenten. De paniek vraagt nu om oplossingen. Paniek trekt ook goudzoekers aan. Freelancers, die hopen geld te kunnen verdienen aan de crisis en die de internationale regels aan hun laars lappen. De Nederlandse uroloog Adam Groeneveld vreest ze. „We moeten ons voorbereiden op massale besnijdenissen. Want als wij het niet doen, gaan ongekwalificeerde mensen het doen. Dan wordt het chaos.”

De traditionele leiders in Swaziland hebben al laten weten beledigd te zijn. Ook zij kunnen besnijden. Tot het jaar 1800 behoorden besnijdenissen nog tot de tradities van het koninkrijk. Totdat de koning het verbood omdat door de besnijdenissen zijn troepen niet gevechtsklaar zouden zijn. „Waarom is ons niets gevraagd?” tiert het hoofd van de leiders in Swaziland, Nhlavana Maseko. „Wij kunnen het. Wij doen het al op verzoek van onze volgelingen.” Traditionele besnijdenissen leiden jaarlijks tot gruwelijke verminkingen en doden, in Zuid-Afrika. En ook in Swaziland.

De freelancers melden zich ook bij het wekelijkse overleg met dokters en ambtenaren van het ministerie van Gezondheidszorg in de hoofdstad Mbabane. Onlangs nog luisterde dokter Groeneveld naar het betoog van een vertegenwoordiger die een flesje met wondervloeistof op tafel zette. Dat middel zou wonderen hebben verricht in Argentinië en Brazilië. Drie druppels per dag en aidspatiënten zijn er zo weer bovenop.

Berucht is ook het ‘geitenserum’, dat vorig jaar werd aangeprezen als het „volledig betrouwbare geneesmiddel tegen aids”. Ene Michael Hart Jones, voorheen actief in de diamantmijnen van Sierra Leone, prees het aan als een middel dat ook door de koninklijke familie van Swaziland werd gebruikt. Het serum is al tien jaar verboden in de Verenigde Staten, maar wist Swaziland toch te bereiken. Een raad voor de Gezondheidszorg is in dit land niet actief. Geen geld, geen mankracht. „We weten uiteindelijk niet waar de mensen hier aan doodgaan”, zegt activist Vusi Dlamini. „Aan de gevolgen van de ziekten? Of aan de gevolgen van de tovermiddelen die ze hebben gekregen?’’

In die situatie proberen legitieme medici legitieme antwoorden te vinden op de dreiging. De 22-jarige Thembinkosi Malala die vandaag onder het mes gaat bij dokter Groeneveld, heeft voor zijn operatie een formulier moeten tekenen. Daarin staat dat besnijdenissen niet honderd procent veilig zijn. Daarin staat dat condooms nog steeds de beste bescherming bieden tegen aids. Maar Groeneveld geeft toe: „Het is bekend dat dit soort mededelingen weinig effect hebben zo vlak voordat iemand wordt geopereerd aan zijn penis. Ook vlak daarna hebben mensen moeite dingen te onthouden.’’ En ook artsen vergeten wel eens wat. Groeneveld vergeet de patiënt te vertellen dat hij in de eerste zes weken na besnijdenis geen onbeschermde seks mag hebben. De wond verhoogt de kans op besmetting aanzienlijk.

Chemisch condoom

De wetenschap moet voort. Daar horen risico’s bij. Reis van Swaziland door naar KwaZulu Natal. Dit is de zwaarst getroffen provincie in buurland Zuid-Afrika. Bijna de helft van alle zwangere vrouwen test hier seropositief. Stel je dat eens voor. Ook hier werkten artsen de afgelopen maanden aan een opwindend experiment. Het wondermiddel hier richt zich op de genitaliën van vrouwen. Ze noemen het wel het chemisch condoom, ofwel de microbicide. Dat is een virusdodende gel die vrouwen een uur voor de seks moeten inbrengen. Ze zouden dan evengoed beschermd zijn tegen hiv als wanneer de man een condoom gebruikt. Dat is het idee.

Het denken erachter verschilt niet veel van het idee achter mannenbesnijdenis. De cellen in de zachte huid van de baarmoederhals blijken bij de vrouw de geleiders van het virus. Het gel zou die cellen moet afdekken. Het idee had een seksuele revolutie kunnen ontketenen. Eindelijk kan een vrouw zelf bepalen of ze veilig vrijt. De mening van condoom vrezende mannen telt niet meer.

De terugslag kwam begin deze maand, na 35 laboratoriumtestjes. Van de ruim 1300 vrouwen die in Zuid-Afrika, India, Benin en Oeganda meededen aan een experiment met een gel, bleken in elk geval 35 deelneemsters besmet te zijn geraakt met hiv. De Amerikaanse gezondheidsorganisatie CONRAD die het experiment met dit type gel, Ushercell, uitvoerde, liet het experiment onmiddellijk stoppen. Daarna sloeg ook de paniek toe bij het Zuid-Afrikaanse ministerie van Gezondheid.

Waren hier wel alle ethische richtlijnen gevolgd? Zijn de deelneemsters aan het experiment onnodig aan gevaren blootgesteld?

Onzin, verweert dokter Roshini Govinden zich. Zij is het hoofd van het Zuid-Afrikaanse onderzoeksteam in Durban. „We hebben ons aan alle richtlijnen gehouden. Deze gel is al elf keer eerder getest. Er waren nooit problemen. Waarom nu ineens wel? We staan voor een raadsel.”

De gebruiksters van de gels zijn op dezelfde manier geïnformeerd als de besneden mannen van Swaziland. Gebruik van een condoom blijft het veiligst. Maar ook hier in KwaZulu Natal gingen de onderzoekers ervan uit dat niet alle vrouwen zich aan die richtlijn kunnen of willen houden. De vrouwen waren sowieso besmet geraakt, is de filosofie van de onderzoekers. Of werden ze door de gel juist overmoedig?

Zeven jaar eerder rezen dezelfde vragen. Toen werd een gel getest onder prostituees. De groep die de gel gebruikte bleek toen zelfs veel erger geïnfecteerd dan de groep die een placebo mee naar huis kreeg. De fout bleek te zitten in de naïviteit van de onderzoekers. Ze beseften niet hoe vaak prostituees de gel zouden nodig hebben. Sommigen meer dan tien keer per dag.

Het nieuws over het laatste mislukte experiment heeft in de townships van KwaZulu Natal onmiddellijk tot geruchten geleid. De doktoren in die glanzende klinieken zouden smeersels uitdelen die hiv verspreiden. „Ik heb ineens grote moeite vrijwilligers te overtuigen om mee te doen aan onze proef’’, zegt dokter Andy Gray. Hij is onderzoeker aan de Universiteit van KwaZulu Natal en staat op het punt een ander vaginale gel te testen in het doodzieke achterland. Nog eens twee andere gels zullen binnenkort worden getest. Met het risico dat vrouwen besmet raken. Die experimenten zijn geen luxe. Ze móéten, zegt Gray. „We zijn wanhopig. We moeten iets vinden dat echte bescherming biedt, we kunnen niet wachten op een vaccin.”

Ondanks de tegenslagen, ondanks de onzekerheden heeft een nieuw optimisme zich meester gemaakt van de onderzoekers aan de frontlinie van de strijd tegen aids. In het staatsziekenhuis van Mbabane surft dokter Adam Groenveld langs de foto’s van zijn meest recente besnijdenissen. Hij is trots op zijn hechtingen en trots op de mogelijke effecten op lange termijn. „Ze zeggen nu dat je met 48 tot 50 besnijdenissen één geval van aids voorkomt. Hoe meer je er vervolgens besnijdt, hoe meer mensen we zullen redden. Dat maakt het zo enorm stimulerend om hier aan te werken.” Swaziland maakt zich op voor 200.000 besnijdenissen. Zo gauw het groene licht komt van de Wereldgezondheidsorganisatie begint hier het snijden op grote schaal. „Let op mijn woorden: we zijn bijna zover dat we een enorme deuk gaan maken in die epidemie. Met goede moed is dit gevecht te winnen.’’