‘Veiligheid in kliniek Almelo onvoldoende’

Een commissie die een brand op een operatiekamer van het Almelose Twenteborg Ziekenhuis heeft onderzocht, heeft scherpe kritiek geuit op de veiligheidscultuur in het ziekenhuis.

Bij de brand, zeer waarschijnlijk ontstaan door een lekkende zuurstofslang in een anesthesiezuil, kwam in september vorig jaar een 69-jarige patiënte om het leven.

Volgens de onafhankelijke commissie was de anesthesieapparatuur verouderd en niet voldoende onderhouden. In strijd met de voorschriften heeft het personeel van de operatiekamer nooit geoefend op brand of andere calamiteiten. Op de operatiekamer was geen blusapparatuur aanwezig. Er is door het personeel geen gerichte, gecoördineerde actie ondernomen om de patiënt, die was vastgesnoerd, te bevrijden.

Gezien de hevigheid van de brand durft de commissie niet te concluderen dat de dood van de vrouw vermeden had kunnen worden. Justitie neemt de uitkomsten van het rapport mee in haar eigen strafrechtelijk onderzoek. De commissie, door het ziekenhuis ingesteld, zegt dat de situatie in Almelo „niet essentieel" verschilt van andere ziekenhuizen. „Deze ramp had zich in menig ziekenhuis voor kunnen doen”, aldus voorzitter F.Sanders, radioloog in het Diakonessenziekenhuis.

De commissie hekelt de Inspectie voor de Gezondheidszorg die in 2003 een alarmmelding uit Groot-Brittannië over brand in operatieapparatuur niet heeft doorgespeeld aan de Nederlandse ziekenhuizen. De Inspectie gaat er volgens Sanders onterecht van uit dat ziekenhuizen slangen voor medische gassen periodiek en preventief vervangen. Het Almelose ziekenhuis had de uit 1985 stammende anesthesieapparatuur uiterlijk in 2005 moeten vervangen. Dit is uitgesteld omdat er geen signalen waren dat de apparatuur onbetrouwbaar was. De ziekenhuisdirectie wordt verweten deze beslissing aan het afdelingshoofd te hebben overgelaten. De enige bestuurder, A. van Alphen, blijft aan omdat hij pas sinds een half jaar in functie is.