Heldergele vlek

Oogartsen mogen sinds kort een duur middel tegen netvliesslijtage injecteren. Een goedkoper kankermiddel werkt ook.

Hester van Santen

De enige medische ontdekking die in 2006 een plek veroverde in de wetenschappelijke toptien van Science, is een medicijn tegen netvliesslijtage (maculadegeneratie) bij ouderen. Het middel is om twee redenen opmerkelijk. Het is de eerste behandeling voor de ziekte die goed helpt. En het lijkt sprekend op een modern darmkankermedicijn – zo zeer zelfs, dat oogartsen hun patiënten het afgelopen jaar met dat kankermiddel zijn gaan behandelen. Dat medicijn bevat een iets ander molecuul, maar werkt hetzelfde.

Vorige week besloot de Europese Commissie dat Lucentis op de markt mag komen. De behandeling is duur. Elke maand moeten patiënten naar het ziekenhuis voor een injectie in hun oogbol, à 1.150 euro. Het kankermedicijn dat er veel op lijkt is dertig maal goedkoper, en blijkt – in kleine studies – óók te helpen wanneer het in de ogen ingespoten wordt. Het College voor Zorgverzekeringen moet nog beslissen wie er voor het middel gaat betalen. Of kunnen patiënten toe met het bij deze oogziekte veel minder goed onderzochte darmkankermiddel?

tachtig-plusser

Lucentis is ontwikkeld tegen macula-degeneratie: slijtage van de macula (de gele vlek), het midden van het netvlies. Volgens Nederlandse huisartsenregistraties hebben 14.000 mannen en 27.000 vrouwen er last van, vooral tachtig-plussers.

Slijtage van de macula, oftewel de gele vlek, is een sluipend proces van tientallen jaren. Pas op hoge leeftijd gaat de ziekte een nieuwe fase in. De slijtage veroorzaakt dan plots een wondhelingsproces; er gaan nieuwe, sterk doorlaatbare bloedvaten groeien achter het netvlies. Maar die woekering van lekkende vaten is nadelig. Bij twee op drie patiënten gaat binnen enkele jaren het zicht in het midden van het gezichtsveld zo achteruit dat ze op straat geen gezichten meer herkennen.

De enige therapie die tot voor kort voor voorhanden was, was een combinatie van een medicijn en licht (fotodynamische therapie) die weinig effect had. Het afgelopen jaar zijn echter steeds meer oogartsen hun patiënten gaan behandelen met een middel uit onverwachte hoek: een kankermedicijn.

Woekerende bloedvaten zijn voor oncologen ook al decennia een doelwit. De vaten voorzien tumoren van bloed, en dus wordt er gezocht naar methodes om die kraan dicht te draaien. Twee jaar geleden kwam het eerste middel op de markt dat zo werkt: het antilichaam Avastin. Het remt de groei van bloedvaten via de groeifactor voor vasculair endotheel – kortweg VEGF. De Amerikaanse producent Genentech ontwikkelde vervolgens een aangepaste vorm voor maculadegeneratie: Lucentis.

Oogarts dr. Reinier Schlingemann, bestuurslid van de Werkgroep Maculadegeneratie van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap: „Als de oncologie er niet zo veel belangstelling voor had, was Lucentis er nooit gekomen. Maar het werkt in het oog véél beter dan in de tumor. VEGF is in het oog blijkbaar een heel belangrijke groeifactor.”

autorijden

In The New England Journal of Medicine (5 oktober 2006) lieten twee grote, door de producent betaalde studies het effect van de injecties zien, ook in vergelijking met de fotodynamische therapie. In twee jaar, dus na 24 maandelijkse spuiten, ging ongeveer een op de drie mensen er duidelijk op vooruit. Schlingemann: „Dat zou in de praktijk betekenen dat patiënten bijvoorbeeld weer kunnen autorijden. De praktijk zal wel iets minder rooskleurig zijn dan de studies schetsen, want mensen kunnen toch wat minder goed contrasten zien, of houden een vlek in hun gezichtsveld. Maar die verkiezing door Science vind ik wel terecht.”

Oogartsen die meededen in Lucentis-trials, beredeneerden in 2005 dat het reeds verkrijgbare Avastin dan óók moest werken. Het is niet meer werk dan één dosis Avastin over tweehonderd spuiten verdelen. Sommige Amerikaanse oogartsen zeggen dat patiënten zo de nieuwste designer drug voor een lage prijs kunnen krijgen.

Schlingemann geeft daaraan persoonlijk echter niet de voorkeur: „Ik heb vandaag ook nog zes patiënten met Avastin behandeld. Maar als je eerlijk kijkt, is Lucentis state of the art uitgetest, en zijn er van Avastin vijf of zes case series (een reeks patiëntbeschrijvingen, red.) van enthousiaste dokters.”

Hij benadrukt echter dat ook over het gebruik van Lucentis vragen blijven. De Europese Commissie keurde een behandeling met drie doses goed, met een herhaling als het gezichtsvermogen weer achteruit gaat. In het onderzoek was Lucentis echter 24 achtereenvolgende maanden getest.

En in de VS maakte producent Genentech vorige week bekend dat ruim één op honderd patiënten een beroerte krijgt na gebruik van Lucentis. Schlingemann: „Die trend zat er altijd al in, ook voor Avastin. Of die bijwerking opweegt tegen het effect op het gezichtsvermogen? Ik denk het wel.”