Bang voor de dokter

Tussen 2004 en 2006 moesten acht ziekenhuizen hun opleidingen acuut stoppen. Uit brieven van de toezichthoudende commissie blijkt waarom. ‘Berucht is een venijnig klimaat in het ochtendrapport.’

DEZE FOTO NIET MEER GEBRUIKEN!!! Hartchirurg Schönberger praat ’s ochtends de artsen in opleiding bij, in het midden Suzanne Kats Foto Merlin Daleman rechts: dr. J. Schšnberger, midden (met appel) S. Kats. Arts assistent hartchirugie. Hartcentrum, Catharina ziekenhuis, Eindhoven. 08-01-07 © Foto Merlin Daleman Daleman, Merlin

Suzanne Kats bekijkt het hartfilmpje van een man wiens hartklep zij deze maandagochtend zal vervangen. Het is kwart over acht. Ze loopt naar boven, kleedt zich om. Op haar verzoek verandert de operatieassistent de klassieke muziek in „iets meer Qmusic ofzo”. Ze snijdt de borstkas van de man open, dan het hartzakje. Het hart wordt zichtbaar. Ze maakt hechtingen aan het rechter hartoor om er de slang van de hart-longmachine op aan te kunnen sluiten.

Het is de vijftiende keer dat Kats zelf een aortaklep vervangt – haar honderdste hartoperatie als eerste operateur. Ze is 33 jaar en vijfdejaars arts in opleiding tot medisch specialist (aios) in het Catharinaziekenhuis in Eindhoven.

Drie kwartier na aanvang van de operatie komt haar opleider binnen, hartchirurg Jacques Schönberger. Hij staat haar bij. Hij zegt welke maat klep ze het best kan gebruiken en doet voor hoe ze „zo ritmisch mogelijk” moet hechten. Zodra de klep op zijn plaats zit en het hart weer zelfstandig klopt, verlaat hij de operatiekamer. Zij sluit de borstkas en rijdt de patiënt naar de intensive care waar hij minstens vier uur in de gaten zal worden gehouden.

Als Kats patiënten vertelt dat zij degene is die hen volgende dag zal opereren, vragen ze haar vaak of ze dat al eens eerder heeft gedaan. Aan mannelijke artsen in opleiding wordt die vraag niet gesteld, zegt ze. „Patiënten denken dat die dokters zijn.”

Ze heeft geluk gehad, zegt Kats. In het ziekenhuis in Eindhoven worden jaarlijks 1.800 mensen aan hun hart geopereerd. Genoeg te doen dus voor de artsen in opleiding. „Er zijn aios die even ver zijn als ik en die hebben nog maar vijftien hartoperaties gedaan. De meesten halen maar net het minimum verplichte aantal van 175 operaties.” Zij mag van de hartchirurgen veel zelf doen en ze kan op ieder moment voor alles bij ze binnenlopen, zegt ze.

Eigenlijk zou Kats in het UMC Utrecht tot hartchirurg worden opgeleid. Maar een maand nadat zij was begonnen, werd de opleiding gestopt.

Niet alleen in Utrecht is dit gebeurd. Sinds 2004 hebben ziekenhuizen acht opleidingen acuut moeten stopzetten. Andere ziekenhuizen mochten alleen onder strikte voorwaarden en voor beperkte tijd een opleiding voortzetten.

Dit blijkt uit de ongeveer zeshonderd brieven die de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) de afgelopen drie jaar naar alle opleidingsziekenhuizen stuurde en waarvan deze krant geanonimiseerde kopieën bezit. Deze commissie ziet toe op de kwaliteit van de specialistenopleidingen en bepaalt of een ziekenhuis artsen mag opleiden tot specialist.

Regelmatig worden opleidingen ingetrokken wegens ruzie tussen specialisten of te weinig begeleiding van de onervaren artsen. Ook was sprake van een intimiderende sfeer, waarin arts-assistenten zich niet veilig voelden. Daardoor durfden zij bijvoorbeeld fouten niet op te biechten, hetgeen het welzijn van patiënten in gevaar zou kunnen brengen.

De hartchirurgen van het UMC Utrecht kregen in de zomer van 2004 een brief van de MSRC. Slecht nieuws. De manier waarop zij artsen opleidden tot hartchirurg was ver onder de maat. Ze hadden te weinig tijd voor hun aios. Tussen de opleiders was „spanning” over de inrichting van de opleiding. En „op geen enkele wijze” hielden ze zich aan de werktijdenregeling voor de artsen in opleiding.

„Het opleidingsklimaat is niet gewaarborgd”, luidde het oordeel van de MSRC. De commissie vond dat de opleiding moest worden stopgezet. Utrecht had net een nieuwe aanvraag tot erkenning van de opleiding voor een volgende periode van vijf jaar ingediend. „Wij hebben de aanvraag ingetrokken”, zegt Geert Blijham, de bestuursvoorzitter van het UMC Utrecht. „Met de bedoeling de erkenning zo snel mogelijk weer terug te krijgen.”

Naar aanleiding van de brief stapte de opleider in Utrecht – het afdelingshoofd – op. Twee van de vijf chirurgen werden vervangen. De drie artsen in opleiding vertrokken. Nu, tweeënhalf jaar later leidt het Utrechtse ziekenhuis nog altijd geen hartchirurgen op.

In een ziekenhuis wordt iedereen in eerste instantie vrijwel altijd behandeld door een arts-assistent. Die zijn alleen als zodanig herkenbaar door hun functiebeschrijving op het naamkaartje. Ze dragen net als de chirurg, radioloog of gynaecoloog een witte jas. Ze stellen een diagnose, schrijven medicijnen voor, vervangen hartkleppen. Ze hebben geneeskunde gestudeerd en mogen zich arts noemen. Maar om zich chirurg of cardioloog te mogen noemen, moeten ze het vak eerst jarenlang in de praktijk leren, van een ervaren medisch specialist. In Nederland zijn 140 zorginstellingen die artsen opleiden in 27 specialismen.

Uit de brieven die de MSRC tussen 2004 en 2006 naar al die opleidingsziekenhuizen stuurde, blijkt wat aan de kwaliteit van sommige opleidingen mankeert.

Dertien keer trof de MSRC de zwaarste sanctie en moest een opleiding acuut zijn deuren sluiten. Vijf van die berispte ziekenhuizen gingen in beroep en mochten de opleidingen alsnog voortzetten. Zevenenzeventig andere werden niet berispt maar mochten hun opleidingen alleen onder strenge voorwaarden en voor een beperkte tijd voortzetten. Zeventien ziekenhuizen kregen geen toestemming een nieuwe opleiding te beginnen.

De oorzaken voor de geconstateerde gebreken liepen uiteen. Soms bestond er onenigheid tussen opleiders, soms ook hadden opleiders te weinig tijd voor hun leerlingen. Vaker was het probleem dat aios te weinig te doen kregen en daardoor te weinig leerden, of juist te veel routine-ingrepen moesten doen waardoor ze evenmin iets leren.

Het vaakst staat er dit: „Het opleidingsklimaat is niet gewaarborgd”. Dat betekent dat de artsen in opleiding zich niet veilig voelen. Dat ze fouten niet opbiechten uit angst te worden uitgescholden. „Berucht is een venijnig klimaat in het ochtendrapport, waarin wordt besproken wat er die nacht is gebeurd”, zegt Babette van Hees, derdejaars medische microbiologie en een van de twee aios die in de MSRC zitten. „De dienstdoende assistent moet dat presenteren. Je hebt specialisten die die overdracht gebruiken om hun kennis en macht te tonen. Dan vallen ze bijvoorbeeld de assistent aan en diens supervisor is er niet om het beleid te verdedigen. Of hij is er wel en hij steunt je niet. Assistenten klagen nogal eens dat ze daar met knikkende knieën naar toe gaan.”

Er moet voldoende supervisie zijn, zegt Peter Lansink, oogarts in het Medisch Spectrum Twente en tot dit jaar lid van de MSRC als arts in opleiding. „Als de aios een opgenomen patiënt ziet, moet hij binnen 24 uur gelegenheid hebben dat met zijn opleider te evalueren. Hij is nog geen specialist, hij moet ‘gedekt’ zijn. Als er regelmatig signalen komen dat het aan toezicht schort, kan dat alleen al reden zijn een opleiding te beëindigen.”

Ook horen specialisten de jonge artsen ’s nachts te hulp te komen als die daarom vragen. De bereidheid daartoe wisselt sterk, zegt Babette van Hees. „Ik vind dat de supervisor gewoon moet komen als er ’s nachts iets gebeurt. Of dat nu echt gevaarlijk is voor de patiënt of dat de assistent zich er alleen oncomfortabel bij voelt.”

Het bestaan van de MSRC en het toezicht van de commissie zijn wettelijk vastgelegd. Openbaarmaking van de negatieve beslissingen is niet voorgeschreven, maar onder medici zijn de probleemgevallen al snel bekend. De opleiding anesthesiologie in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam bestond eind 2005 net een jaar toen de visitatiecommissie langskwam. Er bleek onmin te zijn tussen de artsen in opleiding en de anesthesiologieverpleegkundigen. De opleiders, oordeelde de MSRC, steunden de jonge artsen daarin onvoldoende. De opleiding moest stoppen. Hetzelfde lot trof in april vorig jaar de opleiding heelkunde van het HagaZiekenhuis in Den Haag.

Ad hoc communicatie in de ziekenhuisgangen

Voor de ziekenhuizen in kwestie zijn dit drama’s, zegt Cor Frenken, oud-secretaris van de MSRC. Een blamage. Ook de praktische gevolgen op de afdeling zijn groot. „Als de aios vertrekken, kun je bijvoorbeeld geen drie patiënten op dezelfde tijd meer laten komen, van wie je er twee door hen laat doen.”

Het UMC St. Radboud in Nijmegen mocht ook geen artsen meer opleiden tot hartchirurg. Deze keer overigens niet door toedoen van de MSRC, maar op last van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Naar aanleiding van oversterfte had een externe onderzoekscommissie een vernietigend rapport over de afdeling geschreven.

Geert Blijham van het UMC Utrecht zegt dat onder zijn leiding nooit eerder een opleiding gestopt is. Na het vertrek van de opleider in de zomer van 2004 vroeg Blijham chirurg Chris van der Werken om bij hartchirurgie orde op zaken te stellen – in afwachting van een nieuw afdelingshoofd.

Van der Werken: „Het belangrijkste was: de communicatie strakker te maken tussen de leden van de stafgroep hartchirurgie. Ze communiceerden wel, maar ad hoc, in de wandelgangen. Dat heb ik geformaliseerd. Een keer in de week om zeven uur ’s ochtends kwam voortaan iedereen een uur op de ochtendvergadering. Daarin werden zaken besproken die gespeeld hadden, werd teruggekeken en vooruitgekeken naar de week die kwam. Er werd gekeken naar kwaliteit, aanwezigheid, bezetting, complicaties, klachten, problemen, wachtlijst. We bespraken ook elkaars fouten. Alles vinkten we af, een uur was voldoende. Zo bleef niks onbesproken. Dat heeft goed gefunctioneerd. Ik heb het op militaire wijze opengegooid.”

Volgens Van der Werken heeft hij de hartchirurgen „uit hun vesting” getrokken. De groep had leiding nodig, zegt hij. „Mensen moeten beslissen of iemand met vakantie kan. Er moeten knopen worden doorgehakt. Heel banale dingen. Geef je dat vrij, ga je er onderling over bakkeleien, dan raak je de greep op de groep kwijt. Ik heb het anderhalf jaar gedaan. Toen vond het bestuur een nieuwe opleider.”

De controle van de opleidingen is in handen van de specialisten zelf. Het bestuur van de MSRC, dat de vonnissen velt, bestaat onder meer uit specialisten van alle 27 disciplines. De commissieleden gaan niet zelf bij de opleidingen kijken. Dat doet een door de MSRC benoemde commissie.

Vóór de visitatie moet de opleiding een uitgebreide rapportage inleveren over alle activiteiten, die moet voldoen aan de eisen van de MSRC. „Alleen al de verdeling van het aantal operaties brengt soms misstanden aan het licht”, zegt Willem Hueting, die deelnam aan enkele visitaties chirurgie. „Waarom heeft Piet maar twee liesoperaties gedaan en een ander tien? Waarom mag niemand die vaatoperaties doen?”

Op de visitatiedag zelf spreekt de visitatiecommissie – meestal twee opleiders en een arts in opleiding – met alle medewerkers op de afdeling. Vooral wat de jonge artsen zeggen over hun opleiding, weegt zwaar. „Als het echt niet goed is met een opleiding, en je gaat stopzetten, dan hebben de aios meestal de doorslag gegeven”, zegt Babette van Hees.

Zou het kunnen zijn dat de artsen in opleiding bij visitaties weleens problemen onder het vloerkleed schuiven, al dan niet onder druk van hun opleiders? Babette van Hees hoort weleens dat opleiders hun artsen van tevoren instrueren. „Dan zegt de baas: denk erom, het gaat hier heel goed, er zijn geen problemen, jullie hoeven niet te hard te werken. Als aios zit je een beetje in een spagaat. Je wilt een goede opleiding hebben en problemen aankaarten, maar degene die je opleidt is ook degene die je beoordeelt. En als de opleiding stopt, heb jij ook een groot probleem.”

Suzanne Kats had net een huis in Utrecht gekocht, dat moest ze, na sluiting van de opleiding hartchirurgie, met verlies verkopen.

Stefan van der Heide (36) kocht begin 2006 een huis net achter het UMC St. Radboud, „vijf minuten van deur tot deur”. Toen hij er op 1 februari als aios aan de opleiding begon, werd er al niet meer zo veel geopereerd. Van der Heide: „Huisartsen verwezen hun patiënten al naar andere ziekenhuizen. Je proefde wel iets van spanning, maar verder merkten we er weinig van.”

In het Eindhovense Catharinaziekenhuis was net een opleiding hartchirurgie gestart. Daar hadden ze aios nodig. Nu reist Van der Heide iedere dag naar Eindhoven op en neer.

Het falen van een opleiding is volgens de aios niet altijd de opleiders aan te rekenen. In veel ziekenhuizen is de productiedruk hoog. Dan kan de aanwezigheid van onervaren artsen een remmende factor zijn. „In de snijdende vakken moet je vaardigheden opbouwen”, zegt oogarts Peter Lansink. „Ik deed een uur over mijn eerste staaroperatie, nu doe ik die in tien minuten. Het kan gebeuren dat een chirurg op het OK-programma kijkt en zegt: ik doe het toch maar zelf. Dan haalt de aios niet het vereiste aantal operaties.”

De groeiende invloed van de zorgverzekeraars zet de opleidingen volgens Lansink verder onder druk. De verzekeraars spreken met ziekenhuizen af hoeveel operaties ze per jaar moeten doen. „Die verzekeraar wil de zorg zo goedkoop mogelijk inkopen”, zegt Lansink. „Een arts opleiden kost gewoon geld, die is langzamer dus duurder. Sommige opleidingen zijn al niet meer bereid beginnende artsen aan te nemen.” Anderen bestrijden dit. Zij zeggen dat de opleidingen volledig vergoed worden en soms zelfs geld opleveren.

Toen cardiothoracaal chirurg Lex Van Herwerden als afdelingshoofd aantrad in Utrecht trof hij er naar eigen zeggen „een goed georganiseerd geheel” aan. „Er waren mutaties in de staf. Daardoor kon ik twee nieuwe stafleden aantrekken. Dat scheelt, dan kun je met nieuwe mensen die eager zijn om te leren, een nieuwe sfeer scheppen.”

Dit jaar zal het UMC Utrecht een nieuwe erkenning voor een opleiding hartchirurgie aanvragen bij de MSRC. Van Herwerden: „Met drie nieuwe stafleden zijn we nu druk doende met een nieuwe cultuur op de afdeling. Stafvergaderingen, notulen maken, afspraken naleven. Dat is een lastig proces, hoe ouder je bent, hoe moeilijker verandering is. Is dat achter de rug, dan dienen we de aanvraag in.”

Met medewerking van Wubby Luyendijk en Arlen Poort Wilt u reageren? Mail uw reactie naar zbrieven@nrc.nl of schrijf het Zaterdags Bijvoegsel, Postbus 8987, 3009 TH Rotterdam