Het medisch bastion is gebroken

Na jarenlang gesteggel hebben het ministerie en de medisch specialisten een akkoord bereikt over een nieuw uurtarief. Het is een doorbraak en het ultieme bewijs dat de artsenij sterk is veranderd.

Het lijkt over geld te gaan, maar gaat in wezen over de macht en de zeggenschap van de medisch specialist.

Eind 2005 zette minister Hoogervorst (Volksgezondheid, VVD) de discussie over het inkomen van de medisch specialisten op scherp. In een berucht geworden toespraak haalde hij het idee van de professionele autonomie van de artsen onderuit. Vroeger was de dokter een notabele, die in ruil voor een leven van toewijding en hard werken goed verdiende en grote onafhankelijkheid genoot. Volgens Hoogervorst is dat niet meer van deze tijd.

De patiënt eist tegenwoordig medezeggenschap en politici vinden dat de uitgaven voor de gezondheidszorg niet langer ongebreideld kunnen groeien. De professionele autonomie van artsen is in het huidige tijdsgewricht een mythe, zei Hoogervorst. Specialisten moeten hun status ontlenen aan „bewezen gezag en deskundigheid” en beter leren delen met anderen.

De vaststelling van het uurtarief van medisch specialisten op 132,50 euro met een mogelijke afwijking van 6 euro, is een rechtstreeks gevolg van deze overtuiging. „De reden waarom er jarenlang zoveel gelazer is geweest over het honorarium van specialisten, is alleen te begrijpen in de context van de angst voor deze afkalvende autonomie”, zegt de Rotterdamse emeritus hoogleraar Beleid en Organisatie Gezondheidszorg, Tom van der Grinten. Volgens hem hebben specialisten, mede omdat zij gaan over leven en dood, zich gaandeweg een ijzersterke positie toegeëigend. „Dat proces van machtsvergroting kwam ook tot uitdrukking in hun honorarium.”

Vanaf de jaren zestig en zeventig werd het gesloten medische bastion opengebroken. In die tijd werd het beheersbaar houden van de collectieve lasten steeds meer een issue. De overheid ging naar de arts en zei: jij maakt kosten en daarom gaan wij ons met jou bemoeien. In het kielzog van de overheid kwamen de zorgverzekeraars. Later nog gevolgd door de mondige patiënt. De autonomie van artsen is de afgelopen dertig jaar stap voor stap afgenomen. Voorheen was de beroepsgroep oppermachtig en kon zij alle aanvallen op het eigen inkomen afslaan. Nu zitten de specialisten in de tang, zegt Van der Grinten. Ze zijn niet meer zo vrij om hun werk naar eigen inzicht in te richten omdat ze van hun organisatie en de managers afhankelijk zijn geworden. De strijd lijkt over geld te gaan, maar gaat over de macht en zeggenschap over de professie. Die wordt steeds meer met ‘buitenstaanders’ gedeeld. Van der Grinten: „Wat je er ook van vindt, die ontwikkeling lijkt onomkeerbaar.”

Hoogervorst heeft dan wel de bijl gezet in de professionele autonomie van specialisten, en ze terloops ook nog geschoffeerd met de opmerking dat ze best wat minder mogen verdienen omdat velen vier dagen werken, toch heeft hij ook heel voorzichtig moeten opereren.

„Hij heeft ons ook nodig’’, zegt Pieter Vierhout, voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten. Zonder de specialisten kan bijvoorbeeld het declaratiesysteem van ziekenhuizen niet worden vereenvoudigd, wat noodzakelijk is. Een betrokkene bij de commissie die de minister adviseerde over het uurtarief zegt: „De specialisten hebben een enorme lobbymacht. Stel dat ze in staking gaan, dan schaart het publiek zich altijd achter de artsen en dan heb je het als politicus heel moeilijk. Daarom zijn ze er in het verleden altijd in geslaagd zich aan een strakke regulering te onttrekken.”

De vraag of specialisten veel verdienen is moeilijk te beantwoorden. Internationale vergelijkingen zijn lastig te maken. Door de bank genomen verdienen Nederlandse specialisten vijf keer modaal, zeggen deskundigen, terwijl specialisten in landen die vergelijkbaar met Nederland zijn circa drie keer modaal verdienen. Vierhout: „Specialisten in de dop moeten een vooruitzicht hebben op een goed, maar niet overdreven inkomen hebben. Anders vloeien die talenten weg naar andere beroepen.”

Peter Hintzen (48) uit Middelburg is chirurg met een netto besteedbaar jaarinkomen van 90.000 euro. Hij vindt dat de discussies over salarissen niet altijd zuiver zijn. De hoge salarissen van een enkeling worden steevast genoemd. „Dat demotiveert heel erg en creëert een nieuw soort dokter die veel zakelijker is. Medische aspecten worden soms ondergeschikt gemaakt aan financiële. Dat frustreert. Ook al hebben de specialisten niet meer de centrale rol van weleer, ze zijn nog altijd de motor van de gezondheidszorg. Het constant ontmoedigen van deze motor heeft een niet direct meetbaar maar een potentieel zeer schadelijk effect.” Hintzen bespeurt een toegenomen gelatenheid en soms zelfs desinteresse.

Is het salaris van de specialist nou zo’n grote uitgavenpost? Alle specialisten bij elkaar kosten de maatschappij jaarlijks 3,5 procent van de totale zorgbegroting van 48 miljard euro. Waar het veel meer om gaat is het haasje-overeffect, zeggen betrokkenen bij het advies aan de minister. „Iedereen die werkt in de zorg spiegelt zijn inkomen aan dat van de specialisten. De huisarts kijkt naar de specialist en de fysiotherapeut naar de huisarts”, aldus een van de betrokkenen.

    • Antoinette Reerink