De dienende dokter

Artsen zijn met hun tijd meegegaan en hebben nu een gelijkwaardiger relatie met de patiënt. In het maatschappelijk debat speelt de medische stand nu juist te veel een ondergeschikte rol. James Kennedy

illustratie frans van lent Lent, Frans van

Een ‘eigenschap van den bekwamen geneeskundige’ is om ‘eenkennig, eenzijdig en maatschappelijk onrijp’ te zijn. Dat schreef in 1918 Van Rijnberk, de toenmalig hoofdredacteur van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) dat deze maand 150 jaar bestaat. Van Rijnberk reageerde met die uitspraak indertijd op het ontstaan van de Nederlandsche Specialisten Vereniging, die de plek van het NTvG als algemeen tijdschrift voor de hele medische professie bedreigde, en waardoor de artsen vermoedelijk nog eenkenniger zouden worden.

Wie in de geschiedenis van het NTvG duikt en daarmee in die van de Nederlandse medische stand, ziet dat medici vaak ‘eenkennig, eenzijdig en maatschappelijk onrijp’ zijn geweest in hun houding tegenover de patiënt, en tegenover actuele maatschappelijke vraagstukken.

In die constatering sta ik niet alleen. Drie geschiedschrijvers heeft het NTvG – en daarmee de Nederlandse geneeskunde – gehad in zijn 150-jarig bestaan. De geschiedschrijvers van de ‘de derde 50 jaar’, de internist-hoogleraar Jan van der Meer en de psychologe-publiciste Sonja van ’t Hof, hebben het NTvG in zijn sociale context geplaatst en komen tot twee kritische kanttekeningen. Zij concluderen dat het NTvG de pretentie om een algemeen medisch tijdschrift te zijn heeft waargemaakt, maar zij vinden toch twee onderwerpen ‘die weinig aan bod komen: de stem van de patiënt en de mening van de hoofdredactie over actuele maatschappelijke vraagstukken.’ Op het eerste gezicht lijkt deze kritiek van bescheiden aard, omdat deze lacunes met enkele eenvoudige redactionele aanpassingen gecorrigeerd kunnen worden. Maar de langere geschiedenis van het NTvG suggereert toch dat wat geldt voor het tijdschrift, eigenlijk ook op de medische stand in zijn geheel van toepassing is.

paternalistisch

Laat ik beginnen met de relatie tussen de dokter en de patiënt, een zowel meer eenduidig als hoopgevend verhaal. Zoals Van der Meer en Van ’t Hof zelf schetsen was de afstand tussen de patiënt en de dokter tot 1970 nogal groot en de relatie tamelijk paternalistisch. Deze verhouding was niet zonder voordelen, omdat het gebaseerd was op het vertrouwen van de patiënt in de dokter en op een duidelijke rolverdeling. Maar de culturele revolutie van de jaren zestig en zeventig forceerde een verandering in deze relatie. Patiënten begonnen zich te organiseren in belangenverenigingen. Politici, juristen en ethici stelden zich ten doel de kwaliteit van de medische besluitvorming en de positie van de patiënt te verbeteren.

Deze veranderingen werden hoofdzakelijk niet in gang gezet door de medici zelf – hoewel er genoeg artsen waren in eigen gelederen die het ‘bolwerk van beterweters’ bekritiseerden. Maar uiteindelijk veranderde de relatie tussen dokter en patiënt substantieel. De wensen en de keuzes van patiënten werden veel belangrijker en soms worden zij zelfs benaderd als ‘medebehandelaars’. Vooral in de jaren zeventig kwam er onder huisartsen de wens op om ‘de totale mens’ onder ogen te zien en in dialoog te treden met ‘de mondige patiënt.’

Deze relatie tussen de Nederlandse dokters en hun patiënten zou andere landen ter inspiratie kunnen dienen. In sommige buitenlanden is men bijvoorbeeld enthousiast over de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), waarin de samenwerking tussen arts en patiënt centraal staat, althans als ideaal. De WGBO is de sinds 1995 bestaande wet waarin is vastgelegd dat een arts iedere patiënt moet uitleggen wat de behandelmogelijkheden en -keuzen zijn, en ook de risico’s en te verwachten effecten moet bespreken. De patiënt kiest een behandeling en gaat akkoord met de behandeling. De memorie van toelichting beschrijft het alsof er een contract wordt afgesloten tussen twee gelijkwaardige partijen.

De wijze waarop in Nederland is omgegaan met het euthanasievraagstuk laat bijvoorbeeld zien hoe centraal de relatie tussen arts en patiënt nu is geworden binnen de medische besluitvorming. Gesprekken tussen de behandelend artsen en de lijdende patiënt zijn belangrijke voorwaarden voordat overgegaan mag worden tot uitvoering van euthanasie. Zo is Nederland er meer dan andere landen in geslaagd om de verschillen tussen dokter en patiënt te verminderen, hoewel ze natuurlijk niet opgeheven zijn. Het is niet moeilijk om diep onder de indruk te geraken van de diepe betrokkenheid die de meeste Nederlandse artsen hebben bij hun patiënten.

Maar de nadruk op gesprek en gelijkheid betekent niet dat alles pais en vree is tussen arts en patiënt. Nederlandse dokters hebben misschien geleerd om samen te werken met hun patiënten, maar het is niet duidelijk of zij dit doen omdat zij de patiënt en zijn interesses serieus nemen of uit strategische overwegingen om moeilijkheden met assertieve en wantrouwende patiënten met hun soms onredelijke eisen te voorkomen. Zijn artsen toegeeflijk omdat zij de waarde inzien van een samenwerkingsverband of omdat zij af willen van het gezeur van patiënten die hen zowel irriteren als intimideren?

onwetendheid

Die vraag wordt steeds belangrijker nu er in de maatschappij een assertiviteitsrevolutie gaande is. De verhoudingen zijn namelijk weer aan het schuiven. Dat merk ik op het ogenblik in Nederland ook bij andere beroepsgroepen, bij politici en ambtenaren. Zij zijn op dit moment onzeker over wat hun houding tegenover de burger, klant of patiënt moet zijn. De assertiviteitsrevolutie in de spreekkamer wordt nog gestimuleerd doordat politiek en beleid zeggen dat de geneeskunde ‘patiëntgericht’ moet zijn, door de opvatting dat de ‘zorg een markt is’, door iets dat ‘vraagsturing’ heet. De arts wil wel dienend zijn, maar hij merkt dat veel assertieve eisen uit onwetendheid onmogelijke eisen worden. ‘Wat moet ik?’ vraagt de arts zich af. Moet ik met de patiënt meegaan of mag ik hem terechtwijzen? Dus sluipt er een fundamentele onzekerheid in het werk. Een groot aantal artsen is de assertieve patiënt waarschijnlijk liever kwijt dan rijk, maar dat is natuurlijk geen oplossing.

In de medische wereld komt daar nóg iets bij: het principe van de solidariteit. In de nieuwe zorgverzekeringswet is die solidariteit financieel wel gewaarborgd. Maar daarnaast heb je solidariteit in de praktijk. Zal de arts de ene patiënt meer aandacht geven dan de andere, omdat de ene patiënt assertiever is dan de andere? Of zal de dokter zeggen: ik zou je wel willen helpen, ik zie je probleem wel, maar er zijn ook nog andere prioriteiten. Er zitten nog dertig mensen in de wachtkamer en ik moet ervoor zorgen dat niemand hier echt dood gaat.

Maar uiteindelijk is de dokter-patiënt-relatie deel van een overkoepelende kwestie. En dat is de problematische zoektocht naar een gezonde relatie tussen de medische professie en de samenleving. Wat moet de rol van de dokter zijn in de samenleving waar hij of zij deel van uitmaakt?

Op het ogenblik zien we dat dokters zich aanpassen als de maatschappelijke omstandigheden dat vereisen. Ze gaan mee met hun tijd. Maar een actuele leiderschapsrol binnen de samenleving beschouwen ze niet als deel van hun roeping. Sommige individuen wel, maar de medische stand niet. Waarom zijn dokters als klasse eigenlijk zo ‘maatschappelijk onrijp’, om terug te keren tot de zinsnede van Van Rijnberk?

Ik denk dat er drie aan elkaar verwante redenen zijn voor deze situatie. De eerste reden is het verlies van status en autoriteit die de artsenstand eens bezat als leden van de notabelen. Van Valkenburg, de vorige geschiedschrijver van het NTvG, gaf in zijn boek uit de jaren vijftig van de vorige eeuw een uitstekende beschrijving van de wereld waarin de arts van nu een eeuw geleden actief was. Die dokter “vertegenwoordigde een generatie van mensen uit een kring, die in het land, en in talrijke verenigingen, […] bestuurders leverde, mensen [... die] nieuwe denkbeelden ernstig in overweging […] nemen. […] Deze soort mensen […] waren lange tijd de ruggegraat der natie; zij kwamen veelal voort uit geslachten die de verantwoordelijkheid van leidinggeven kenden en aanvaardden […] Zij gebruikten hun tijd en hun gaven, naast de consciëntieuze uitoefening van hun […] beroep, voor het algemeen belang.”

plicht

Van Valkenburg beschreef daarmee dokters die het als hun heilige plicht zagen om een leidende rol in de maatschappij te spelen. Maar op de lange termijn was deze elitaire rol niet houdbaar: de artsenstand stelde zich – gelukkig – open voor mensen van buiten de hun vertrouwde kringen: vrouwen, de minder financieel draagkrachtigen en recent ook immigranten en nieuwe Nederlanders. Hierdoor werd de sociale exclusiviteit ondermijnd en nam de witte-jassenarrogantie af, maar ook verminderde het besef van noblesse oblige. Deze ontwikkeling trad in veel beroepsgroepen op en die staan nu voor de vraag hoe zij zich met gezag en met dienstbaarheid kunnen manifesteren in een samenleving die vraagt om leiderschap en visie, maar die nog altijd moeite heeft met autoriteit.

De sociale positie van artsen veranderde ook door een tweede factor: verdergaande professionalisering en specialisering. Kennis is specialistischer geworden en artsen zijn zich meer terug gaan trekken op hun deskundigheidsterrein. Mijn postdoc aan de VU, Anne-Mei The – die dankzij een genereuze subsidie van het NTvG onderzoek doet naar de verschuivende opvattingen van artsen over leven en dood – stelt dat veel artsen mensen zijn van de daad, gericht op praktische resultaten. Artsen zijn zodoende eerder doeners dan denkers; eerder vakmensen dan filosofen. In dat opzicht passen Nederlandse artsen goed binnen het nogal antitheoretische karakter van de Nederlandse samenleving.

Dit alles heeft bijgedragen tot het ontstaan van een professioneel ethos dat trots is op bereikte resultaten en zichzelf op de borst slaat om zijn heldere no-nonsense mentaliteit. Het is het ethos van vakmensen met voeten in de modder, zoals The het beschrijft. Maar hier zit ook een schaduwkant aan: een gebrek aan reflectie en een wantrouwen ten opzichte van buitenstaanders. Hoewel artsen zeker hebben bijgedragen aan het welzijn van de mensheid, is de huidige medische stand niet werkelijk de ‘ruggegraat van de natie’; te vaak zijn ze inderdaad te ‘eenzijdig’ en ‘eenkennig’ om echt leiding te kunnen geven aan de samenleving. Dit heeft soms geleid tot een zelfgekozen isolatie waardoor er te weinig wordt opgetrokken met andere partners in het publieke domein.

beroepscode

En dat hangt weer samen met de derde factor waardoor de sociale positie van de artsenstand is veranderd: een voortdurende weerstand tegen discussies over politieke, sociale en ethische kwesties in de medische praktijk. Wellicht heeft dit iets te maken met een strenge beroepscode: men moet niet te beïnvloeden zijn, niet door de commercie, maar ook niet door politiek en samenleving. Er was vaak onenigheid en onzekerheid over de behandeling van ethische kwesties. Welke kwesties zouden aandacht moeten krijgen en hoe? Wat zou bijvoorbeeld de medische opinie moeten zijn over vivisectie? Na 1945 werd uiteindelijk besloten dat ethische kwesties voortaan het terrein zouden zijn van het nieuw opgerichte tijdschrift Medisch Contact. Maar zowel het NTvG als Medisch Contact waren niet geheel enthousiast in het aanzwengelen van de discussie over ethische vraagstukken.

Door de grote technische en maatschappelijke veranderingen na de Tweede Wereldoorlog werd het probleem nijpender. Van der Meer en Van ’t Hof concluderen in hun recente geschiedschrijving van het NTvG over de tijd rondom 1970: ‘Er was echter duidelijk weerstand om zich als medische stand bezig te houden met medisch-ethische vraagstukken. Anticonceptie, abortus, seksualiteitsvraagstukken in het algemeen en ook euthanasie werden lang uit de weg gegaan.’ Later zou de medische stand positiever gaan denken over de waarde van medisch-ethische discussies, maar het ethos van de medische professie stond een al te levendige discussie van deze thema’s niet toe, deels vanuit de wens om boven het politiek rumoer verheven te blijven en deels vanuit het idee dat ethische kwesties – voor zover ze werkelijk van belang zijn – ingebakken zijn in de dagelijkse praktijk en daarom weinig extra aandacht nodig hebben.

Bij het 150 jarig bestaan van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde ontstaat dan ook het portret van een wat geïsoleerde beroepsgroep, die niet proactief inspeelt op de maatschappelijke veranderingen. De artsenstand heeft de laatste generaties niet altijd een weloverwogen en leidende rol in de Nederlandse samenleving gespeeld. Dat is een perceptie vanuit de buitenkant, van een cultuurhistoricus. De vraag is of het iets uitmaakt voor de geneeskunde. Ik zou willen stellen dat actieve betrokkenheid van de arts bij het reilen en zeilen van de samenleving zeker wel gevolgen heeft voor de geneeskunde.

In de eerste plaats gaat het om de gezondheid van het medisch beroepsgroep zelf. De laatste decennia is de besluitvorming rond veel ethische en sociale kwesties waarmee de samenleving werd geconfronteerd grotendeels overgelaten aan andere actoren. Artsen namen zelden de leiding.

Dat was zeker een van mijn bevindingen toen ik onderzoek deed naar de geschiedenis van euthanasie in dit land. Vaak hebben juristen, politici en ethici de agenda bepaald. Kijk bijvoorbeeld naar het begrip ‘zelfbeschikking’ in de discussies rond euthanasie, en ook rond abortus. Pas nadat de abortus- en euthanasiewet er waren is er in het beleid nagedacht over de vraag hoe de arts daar eigenlijk tegenover staat. Dan kom je bij vragen: kunnen we ervan op aan dat de arts euthanasie wil uitvoeren? Wat doen we als de meeste artsen geen euthanasie willen doen? Of wat als artsenorganisaties besluiten dat het niet aan de arts is om euthanasie uit te voeren? Is zelfbeschikking van de patiënt eigenlijk sowieso te verenigen met de beroepsverantwoordelijkheden en het beroepsterrein van de arts? Het is inmiddels ook wel duidelijk dat er artsen zijn die euthanasie liever uit de weg gaan. Hoe legitiem is dat? Het raakt aan de vraag of de bestaande euthanasiewet beroepsmatig uitvoerbaar is. Daar is door politici en ethici indertijd slecht over nagedacht.

Volgens mij kon dit gebeuren doordat de medische stand geen bastion van eigen standpunten heeft. In Nederland heeft de medische stand het vermeden om te zeggen: “Dit is ons standpunt en wat anderen ervan vinden moeten zij weten, maar wij staan hiervoor.” Dat is wat de American Medical Association wel deed. Het openstaan van de Nederlandse artsenorganisaties heeft er vooral toe geleid dat ándere beroepsgroepen de agenda hebben kunnen bepalen. Met name juristen. En ook wel ethici. Een gezaghebbend standpunt van de medische stand zou duidelijkheid kunnen scheppen.

Een meer proactieve houding van de medische stand is niet alleen van belang voor het welzijn van eigen beroepsgroep, maar ook voor dat van de maatschappij. De Nederlandse samenleving heeft belang bij goed opgeleide leiders met visie voor het publieke leven en civil society. Veel instellingen in dit land zijn versteend en hebben nieuwe inspiratie nodig. Tegenwoordig komen allerlei ideeën voort uit vormen van burgeractivisme. Een recent artikel in de Journal of the American Medical Association (JAMA) riep artsen op om in de samenleving physician-citizens te zijn, die weten hoe ze hun eigen professionele training kunnen gebruiken voor een breed scala aan sociale verantwoordelijkheden.

betrokken

Het vereist van artsen een meer actieve en betrokken houding bij kwesties die de samenleving bezighouden en die ook hun weerslag zullen hebben op de gezondheidszorg in Nederland, en daarbuiten. Denk aan debatten rondom marktwerking in de zorg, consumptiegedrag, medische verzekering, verslavingszorg en milieu. Dat betekent overigens niet dat artsen maar wat moeten roepen, of dat ze telegenieke vertegenwoordigers naar voren schuiven om hun standpunten te presenteren. Het moeten ‘duurzame’ standpunten zijn, waarin visie, draagvlak en politiek-maatschappelijk Fingerspitzengefühl essentieel zijn. Standpunten over solidariteit, rechtvaardige verdeling, kwaliteit van zorg en bijvoorbeeld preventieve zorg.

Met een duidelijk en doordacht standpunt van de artsenstand over kwesties waar de politiek zich mee bemoeit, kunnen artsen beter richting geven aan maatschappelijke ontwikkelingen die hen raken. Eén standpunt per twee jaar is een bescheiden en haalbaar doel; het geeft ook gewicht aan een standpunt als je er zuinig mee bent. In ieder geval zal het besef dat artsen een roeping hebben buiten hun eigen specialisme en dat zij zich mogen uitspreken over ontwikkelingen binnen de samenleving al een verrijking zijn voor zowel de artsen als de maatschappij.

De oproep tot grotere maatschappelijke participatie doe ik ook aan het 150 jaar oude NTvG. Een ‘zeer deftige meneer,’ als we bij deze vaker gebruikte gendered typering blijven, verandert niet over een nacht ijs. Het is zijn charme dat hij zich niet overgeeft aan de waan van de dag – een geprezen deugd van het NTvG. Maar zulke heren kunnen, juist omdat zij de veranderingen in de wereld om hen heen observeren, zien hoe hun eigen rijke inzichten en tradities optimaal in dienst gesteld kunnen worden van de wereld rondom hen. Daarom is het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een belangrijk vehikel voor de toekomst, niet alleen voor ‘de maatschappelijke rijping’ van artsen, maar ook voor de samenleving.

Dit is een bewerkte en ingekorte versie van de feestrede, uitgesproken tijdens de viering van het 150-jarig bestaan van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, op zaterdag 6 januari in het Concertgebouw in Amsterdam.

Prof.dr. James Kennedy is hoogleraar nieuwste geschiedenis aan de Vrije Universiteit in Amsterdam

    • James Kennedy