In Duitsland is alles beter

Dankzij de Europese regelgeving kunnen Nederlanders zich laten opereren in het buitenland. Daar is de gezondheidszorg vaak niet alleen goedkoper, maar ook beter.

Het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam: „De Nederlandse gezondheidszorg is vaak minimaal” Foto Hollandse Hoogte Nederland, Amsterdam, 1998. Academisch Medisch Centrum, exterieur AMC. Gezondheidszorg, ziekenhuis Foto: Lex Verspeek/Hollandse Hoogte Hollandse Hoogte

De keuze kan niet moeilijk zijn. Wie verkiest niet de luxe van de Duitse gezondheidszorg boven een lange Nederlandse wachtlijst voor een ziekenhuis in de regenachtige polder, waar artsen ook nog eens weinig tijd hebben voor een praatje? In Duitsland kan ook een Nederlandse patiënt zich gegarandeerd binnen veertien dagen aan zijn heup, rug of oog laten opereren. Na de operatie kan hij er ter plekke revalideren, pal naast een kuuroord of aan de voet van de bergen. Hij kan er op krachten komen in het inpandige zwembad met een fysiotherapeut. En dat zonder extra kosten. Zijn verzekeraar zorgt ervoor dat hij van zijn Nederlandse woonplaats naar Duitsland wordt gebracht en, als hij taalproblemen heeft, op een vertaler kan terugvallen.

Het kan allemaal tegenwoordig. In Europa is immers vrij verkeer van goederen en diensten, en dat gaat ook steeds meer op voor de gezondheidszorg.

Dat patiënten voor behandelingen en medische hulpmiddelen even naar het buitenland kunnen gaan, begon in 1998 door te dringen. Toen oordeelde het Europese Hof van Justitie dat meneer Decker uit Luxemburg een bril die hij in België had gekocht van zijn verzekeraar vergoed moest krijgen. Ook al had Decker zijn verzekeraar geen toestemming gevraagd voor zijn aankoop.

Drie jaar later bleek Europa opnieuw voor benadeelde patiënten op te komen. Mevrouw Smits uit Nederland had zelf besloten naar een gespecialiseerde Duitse kliniek te gaan voor haar ziekte van Parkinson, maar het ziekenfonds weigerde dat te vergoeden omdat zij evengoed in Nederland behandeld had kunnen worden. Het Hof vond dat in strijd met de Europese beginselen en dwong het ziekenfonds te betalen.

Dan is er nog de Britse Yvonne Watts, die in 2003 in Groot-Brittannië een jaar moest wachten op een heupoperatie. Zij vond in Frankrijk een ziekenhuis dat haar sneller kon helpen. Ook hier weigerde het Britse ziekenfonds de rekening te betalen, totdat het Hof het fonds op de vingers tikte.

De trend is duidelijk: meer en meer patiënten halen hun zorg over de grens en weten zich gesteund door uitspraken van het hoogste Europese rechtscollege. Nationale overheden en verzekeraars in Europa worstelen met de vraag hoe ze daarop moeten reageren. De urgentie is groot, want vooral armere landen uit de Unie kunnen niet op grote schaal dure buitenlandse behandelingen van hun inwoners vergoeden zonder een faillissement van het stelsel te riskeren. „Het is een groot probleem voor landen als Polen bijvoorbeeld”, zegt Bert Hermans, wetenschapper aan Erasmus Universiteit in Rotterdam.

De Europese lidstaten hebben lang gedacht de gezondheidszorg buiten de invloed van Brussel te kunnen houden, maar met de gerechtelijke uitspraken is er geen houden meer aan. Ze móéten wel de Europese regels in eigen land toepassen. Daarom brainstormen hoge ambtenaren uit alle landen nu regelmatig over de vraag welke zaken zich wel en niet voor afstemming lenen. Op het Haagse ministerie van Volksgezondheid vindt men dat een hele revolutie, want vijf jaar geleden was het nog taboe om over zorg in Europa te praten.

Hoever moet de vergoeding van grensoverschrijdende zorg reiken? Moeten er minimumeisen komen voor de veiligheid van patiënten? Kunnen de opleidingen van artsen worden gestandaardiseerd? Dat soort vragen proberen lidstaten nu te beantwoorden. Patiëntenorganisaties juichen het toe dat Brussel dit nu oppakt; zij achten het onvermijdelijk dat de mobiliteit van patiënten toeneemt.

Dankbaar

Nederlandse patiënten weten inmiddels al goed de weg te vinden naar artsen in het buitenland. Directeur Lescrauwaet van het ziekenhuis in de Belgische kustplaats Knokke vertelt trots dat 22 procent van de vrouwen die in zijn ziekenhuis bevalt, Nederlands is. De Nederlandse klanten komen niet alleen uit het grensgebied. Het zijn ook geen toevallige toeristen. Sommigen wonen in Tilburg of Eindhoven, anderen komen helemaal uit Groningen, Friesland of Leeuwarden. Belgische ziekenhuizen zijn erg blij met ze: „Het zijn de dankbaarste patiënten”, zegt Lescrauwaet.

Het naburige Nederlandse ziekenhuis in Terneuzen kijkt die Belgische gastvrijheid met lede ogen aan. Directeur Patiëntenzorg Van der Heide beschouwt het vertrek van Nederlandse patiënten naar België als een regelrechte bedreiging. „Voor ons is het een financiële aderlating”, zegt hij. De bestuurder wijst naar een landkaart met daarop zijn ziekenhuis, pal tegenover niet minder dan twintig concurrenten, allemaal net even over de grens in België. Toen de Nederlandse overheid in de jaren negentig een experiment toestond waarbij patiënten hun zorg over de grens konden halen, zag Van der Heide zijn cliëntenbestand tot 2000 met maar liefst 27 procent dalen.

Afgelopen september werden de Nederlandse zorginstellingen weer even met hun neus op de feiten gedrukt door het Verbond van Belgische Ondernemers (VBO). De werkgeversorganisatie verklaarde dat Belgische ziekenhuizen genoeg lege bedden hebben om jaarlijks 50.000 extra buitenlandse patiënten te behandelen. Dat zou ten minste 5.000 nieuwe banen voor artsen en verpleegkundigen opleveren. Het land ontvangt nu al jaarlijks 35.000 buitenlandse patiënten, van wie ruim de helft Nederlands is. De Belgen zien de gezondheidszorg als groeimarkt en dromen al van een Healthcare Service Valley in eigen land.

De directeur van het ziekenhuis in Knokke legt uit waarom juist Nederlanders er zo graag komen. „In Nederland zijn patiënten het niet gewend om na vijf uur ’s middags de dokter nog te zien”, zegt Lescrauwaet. „Bij jullie sluit de operatiekamer al om een uur of vier. Als ik in Nederland op vrijdag met een kwaal naar het ziekenhuis ga, heb ik tachtig procent kans dat ik pas op maandag geopereerd word. Dat is in België ondenkbaar. Onze mentaliteit is heel anders.” Hij denkt wel te weten waarom. Nederlandse artsen verdienen geen cent extra als zij meer patiënten helpen. Hun Belgische collega’s hebben er baat bij om harder te werken. Zij merken dat direct in hun portemonnee.

Veel Belgische ziekenhuizen hebben bedden leeg staan omdat tegenwoordig steeds meer mensen in één dag geholpen kunnen worden. „Met Nederlandse patiënten kunnen wij onze overcapaciteit rechtvaardigen tegenover de Belgische overheid”, erkent Lescrauwaet. „Natuurlijk vinden Nederlandse ziekenhuizen het niet fijn dat wij hun patiënten afsnoepen. Maar de patiënt is consument geworden en kiest nou eenmaal de beste zorg voor een bepaalde prijs. Dat kan niemand meer tegenhouden. Patiënten zullen daarvoor in de toekomst alleen maar méér gaan reizen.”

Het ziekenhuis in Terneuzen vindt de concurrentie met het buitenland „ongelijk”. De Belgen betalen minder voor behandelingen omdat de gebouwkosten van het ziekenhuis via de belasting lopen. In Nederland moeten ziekenhuizen wél de volledige kostprijs in rekening brengen. En omdat ze duurder zijn, krijgen ze zelf maar weinig Belgische patiënten. Het is eenrichtingsverkeer. Daar komt bij dat áls Nederlandse ziekenhuizen al patiënten uit het buitenland werven, de overheid dat niet toejuicht, bang voor ongeremde zorguitgaven. Van der Heide: „Als wij meer doen, krijgen we niet meer geld van de overheid.”

Nu is het zo dat van alle mensen die operaties in de Europese ziekenhuizen ondergaan, 1 procent een buitenlandse patiënt is. Brussel wil burgers helpen om vaker voor behandelingen naar een ander land te gaan. Eurocommissaris Kyprianou van Volksgezondheid: „Dat mensen kunnen shoppen, is realiteit. Als je een heupoperatie nodig hebt, moeten wij je helpen uit te zoeken in welk land je moet zijn, en bij welke instelling.” Hij steunt de liberalisering van de gezondheidszorg volmondig.

Voorstanders van open grenzen vinden dat je zorg moet kunnen krijgen waar de kwaliteit het beste is, tegen de scherpste prijs. Tegenstanders zijn bang dat de kwaliteit van de zorg afbrokkelt onder druk van de internationale concurrentie. Kyprianou komt binnen een paar maanden met een voorstel. Uiteindelijk zou dat in een aparte richtlijn voor gezondheidszorg kunnen uitmonden, maar omdat het woord richtlijn uiterst gevoelig ligt – wie herinnert zich niet het verzet tegen de ‘Bolkestein-richtlijn’? – spreekt men liever van een health initiative.

Spuugzat

De 42-jarige heer Woelders uit Zuid-Holland raadt alle patiënten aan om over de grenzen te kijken. Hij stond vanaf augustus 2005 acht maanden op een wachtlijst voor een nekhernia-operatie in het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam. Hij had veel pijn, zijn rechterarm functioneerde niet goed en werken kon hij niet meer. Maar geen Nederlandse arts kon hem snel helpen. „Als ik belde, kreeg ik elke keer weer te horen dat ik nog eens drie maanden moest wachten. Ik werd het spuugzat.”

Woelders, werkzaam in de beveiliging, schakelde zijn verzekeraar Ohra in, die meteen voor hem aan de slag ging. Moederbedrijf Delta Lloyd heeft in het zuiden en westen van Duitsland contracten met tal van Duitse klinieken en ziekenhuizen. Binnen de kortste keren regelde de verzekeraar een operatie voor Woelders in Duitsland, inclusief een begeleide reis ernaartoe.

De verzekeraar adviseert bepaalde patiënten naar Duitsland te gaan voor een operatie (met of zonder revalidatie) omdat de zorg er beter is en patiënten daar meer te spreken zijn over hun behandeling dan in Nederlandse zorginstellingen, zegt directeur Keuzenkamp van Delta Lloyd en Ohra Zorg. „Het is duidelijk dat veel Limburgers liever niet in Maastricht, maar in Duitsland of België geholpen willen worden. Dat heeft alles te maken met de betere bejegening en de snelheid.”

Keuzenkamp is erg enthousiast over de buitenlandse zorg: „Die centra in Duitsland lijken op hotels of kuuroorden. Patiënten krijgen er goede maaltijden, ze kunnen er zwemmen en lekker wandelen in de bossen. En daar betalen wij de helft van de prijs voor omdat Duitsers efficiënter zijn. In Nederland wil ik nog niet spreken van Oost-Europese toestanden, maar het is toch vaak behelpen met de verzorging. Vaak is de zorg in Nederland minimaal.”

De verzekeraar sluit contracten met zorginstellingen in Duitsland en ook België, omdat daar geen wachttijden zijn en het goed is voor het imago. Maar er is nog een reden: „We doen het ook om Nederlandse zorgaanbieders aan te sporen de goede voorbeelden uit het buitenland te volgen. Het is een effectief drukmiddel om in Nederland te zeggen dat het beter kan. Het is beschamend dat Nederlandse zorginstellingen het zo ver hebben laten komen”, aldus Keuzenkamp van Delta Lloyd en Ohra Zorg.

Tussen het contact met zijn verzekeraar en de operatie van Woelders, in het Duitse Krefeld, zaten niet meer dan twee weken. Inmiddels is Woelders weer aan het werk en van alle pijn verlost. „Ik werd heel snel geholpen, heel vriendelijk ook. Ik wilde weten of de Duitse specialist een titaniumschijfje tussen mijn wervels kon plaatsen. Dat zou allerlei voordelen hebben. In Nederland deed men daar erg moeilijk over. De Duitse specialist kwam er helemaal uit zichzelf mee, nog voordat ik er naar had kunnen vragen.”

Woelders: „De Duitse arts trok gewoon zijn Succesagenda om voor vier dagen later een operatieafspraak te maken. Er kwam geen computer aan te pas. Ik spreek goed Duits, maar anders had de verzekeraar een tolk voor me geregeld. Ik ben veel Nederlanders in het ziekenhuis tegengekomen, ze hadden niets dan lof over hun Duitse behandeling.”

Het Academisch Ziekenhuis Maastricht volgt de Europese ontwikkelingen op de voet. „Wij hebben heel veel met patiëntenmobiliteit te maken en zijn blij dat Brussel nu eindelijk stappen onderneemt”, zegt professor Jacques Scheres, coördinator grensoverschrijdend verkeer van de Euregio Maas-Rijn. Hij ziet wel beren op de weg van de liberalisering. Vooral omdat alle landen verschillende zorgstelsels hebben. Verrekening van kosten is daarom erg ingewikkeld. „Het is wel begrijpelijk dat lidstaten gezondheidszorg in eigen hand willen houden. Maar dat botst met de grondrechten van burgers”, zegt Scheres.

In de ogen van Guy Peeters, voorzitter van de raad van bestuur van het ziekenhuis in Maastricht, is het een uitgemaakte zaak: „Over tien jaar is het doodgewoon dat patiënten de grens over gaan voor medische zorg. Dan kan het niet anders meer.” Dat heeft volgens hem niet alleen te maken met het gegeven dat patiënten steeds beter geïnformeerd zijn, maar ook met de technologische vooruitgang. „Nu telt Nederland een paar miljoen patiënten, maar straks heeft ons land 16 miljoen medische klanten. Dit komt doordat we ziektes steeds beter kunnen voorspellen en kunnen inspelen op het voorkomen ervan. Preventieve zorg gaat niet alleen zieken aan, maar iedereen”, zegt hij.

Geïsoleerd

Ook het Academische Ziekenhuis Maastricht vindt de concurrentie met buitenlandse ziekenhuizen oneerlijk. „Door ons financieringssysteem hebben wij er geen baat bij te lonken naar buitenlandse patiënten. Wij kunnen niet op prijs concurreren. Als wij veel buitenlanders opnemen, verdringen wij Nederlandse patiënten. Met ons stelsel hebben wij ons geïsoleerd in Europa”, zegt Peeters. Zorgverzekeraars in Nederland hebben een spilfunctie gekregen in het nieuwe zorgstelsel en moeten marktwerking stimuleren door de beste zorg tegen de meest gunstige prijs in te kopen. In België of Duitsland zijn verzekeraars slechts uitvoerders van de wet. Peeters: „Zij houden patiënten zo veel mogelijk in eigen land.”

Peeters en Scheres uit Maastricht geloven niet zomaar in één Europese vrije zorgmarkt. Zij zien veel meer in bilaterale overeenkomsten. Samen met het academisch ziekenhuis in Aken richt het AZM momenteel een center of excellence op voor topzorg en wetenschappelijk onderzoek. Het is de bedoeling dat het academisch ziekenhuis van Luik ook mee gaat doen. Voor zeer complexe ingrepen wil het topinstituut patiënten uit heel Europa aantrekken. Peeters zegt: „Voor ons is het van levensbelang om in de voorlinies te blijven. Daarvoor moet je de krachten bundelen.”

Welke vlucht zal het gereis van patiënten binnen Europa in de toekomst nemen? Directeur Van der Heide van het ziekenhuis in Terneuzen gelooft dat patiëntenmobiliteit een natuurlijke grens heeft van 15 procent van het werkgebied. Veel mensen vinden het toch het prettigst om dicht bij huis te blijven. En wie de taal van een land niet machtig is, zal er niet zo snel naartoe gaan met een kwaal. Maar de belemmeringen om naar het buitenland te gaan, nemen wel zienderogen af.

Over het steeds verder opengaan van de grenzen is de directeur van het Zeeuws-Vlaamse ziekenhuis niet louter negatief. Van der Heide zegt alleen bang te zijn dat marktwerking een doel op zich wordt, terwijl uitgangspunt een zo goed mogelijk gezondheidszorg moet zijn. Door de concurrentie met België heeft zijn ziekenhuis maatregelen genomen om zoveel mogelijk patiënten te behouden en daar blikt hij nu tevreden op terug. „We hebben prikkels nodig. We waren wat achteruit gaan leunen.”

Het ziekenhuis opende kort geleden een nierdialyseafdeling waardoor nierpatiënten niet meer telkens naar België hoeven. Van der Heide: „We zijn op tijd uit de vicieuze cirkel ontsnapt. Als wij tien procent van onze patiënten verliezen, moeten wij afscheid nemen van zeven specialisten. Dan kunnen we ook minder apparatuur aanschaffen. Aan die spiraal zijn we net ontglipt.” De 80-jarige Zeeuwse nierpatiënte Hanna d’Hondt is er heel gelukkig mee. Ze gaat nu drie keer per week naar Terneuzen voor een nierspoeling, in plaats van naar Gent. „Mijn leven is enorm verbeterd.”