Vage code bij kanker? Operatie zelf betalen

Patiënten met kanker en doorligwonden krijgen hun operatie niet vergoed door bureaucratische regels. „Het computersysteem kan deze code niet verwerken.”

De moedervlek op de linker grote teen van Nelly Vrensen (63) uit Vught ging er deze zomer anders uitzien. De huisarts stuurde haar door naar de dermatoloog, de dermatoloog naar de plastisch chirurg. Die amputeerde haar teen, twee weken nadat hij de kwaadaardige melanoom had verwijderd.

Onlangs kreeg Nelly Vrensen de rekening thuis. Ze dacht dat het een vergissing was. De verzekeringsmaatschappij vergoedt de operaties („zo’n 2.500 euro”) niet.

Ook een 60-jarige voormalig ambtenaar uit Boxtel, die niet wil dat iedereen weet wat hem mankeerde en daarom zijn naam hier niet genoemd wil hebben: zelfde verhaal. Ook kanker. Ook geopereerd. Volgens zijn verzekeringsmaatschappij had hij vooraf toestemming moeten vragen.

Sinds een paar weken, zegt plastisch chirurg Harald Aarts uit Den Bosch, worden de rekeningen van zijn patiënten na dit soort ingrepen teruggestuurd door vier of vijf verzekeringsmaatschappijen. Afgelopen dinsdag nog, 27 rekeningen van ingrepen die de verzekeringsmaatschappijen niet wilden vergoeden. Allemaal noodzakelijk. Kanker, doorligwonden, een amputatie.

Voor verzekeraars zijn er drie soorten declaraties: ingrepen die wettelijk verzekerd zijn, ingrepen die niet tot het verzekerde pakket behoren. En een derde groep: ingrepen waarvan verzekeraars zelf mogen bepalen of ze die vergoeden. Daaronder vallen de 27 rekeningen die plastisch chirurg Aarts niet vergoed kreeg. Als de arts vooraf aan de verzekeraar uitlegt waarom de ingreep medisch noodzakelijk is, keert de verzekering die meestal wel uit. Alleen duurt de aanvraag van zo’n machtiging lang. Minimaal zes weken, zegt Aarts. „Soms krijg ik na zes weken bericht dat de aanvraag niet in behandeling kan worden genomen omdat er bijvoorbeeld eerst een behandelplan moet worden opgestuurd. Waanzin.”

Als hij verzekeraars belt, duurt het te lang voor hij iemand kan bereiken, tussen zijn spreekuren door. Bij kanker, doorligwonden en amputaties kan hij niet weken wachten. Daar is haast bij.

Tot een paar weken geleden begrepen verzekeraars dat, en vergoedden ze deze ingrepen, zegt Aarts. Ook als er vooraf geen machtiging was aangevraagd. Sinds een paar weken doen „vier of vijf” verzekeraars dat ineens niet meer. Zelfs niet nadat hij daar uitgebreid met hen over heeft gesproken.

„Hier voor me ligt een rekening, nog van deze maand: een man met een basaal celcarcinoom in de ooghoek. Achteraf een machtiging aangevraagd. En toch keert de verzekering niet uit.”

Plastisch chirurgen, zegt Aarts, hebben meer dan andere specialisten last van deze machtigingen, omdat een deel van de ingrepen die zij doen cosmetisch zijn. Dat betekent dat de verzekeringsmaatschappijen tumoren, open benen en amputaties op dezelfde manier verwerken als littekencorrecties en flaporen.

Plastisch chirurgen, zegt Aarts, vragen voorafgaand aan cosmetische behandelingen altíjd toestemming aan de verzekeraar, „in hun eigen belang”.

Maar medisch noodzakelijke ingrepen als deze horen de verzekeraars sowieso te vergoeden. „Bovendien kan de verzekeraar op de nota zien dat het om een medisch noodzakelijke ingreep gaat. En achteraf controleren kan ook. Desondanks blijven een aantal verzekeraars bij de eis: vooraf machtigingen aanvragen.”

Chiel Bos, directeur zorg van de vereniging van zorgverzekeraars ZN, zegt dat verzekeraars ook willen dat de machtigingen worden afgeschaft. Dat de ingrepen van deze mensen vergoed zouden moeten worden. Dat alle ingrepen gewoon óf wel óf niet vergoed moeten worden in de basisverzekering. „Dat betekent dat er meer ingrepen in het basispakket vergoed zullen worden. Het zij zo.” Hij zegt wel dat de grens van wat medisch noodzakelijk is, bij plastische chirurgie moeilijk is te trekken. „Ik vind bijvoorbeeld dat buikwandcorrecties best in de basisverzekering vergoed zouden kunnen worden. Ik heb die mensen wel eens gezien. Maar dat moet niet betekenen dat iemand die in omvang vijf centimeter te dik is, daar aanspraak op maakt.”

De wetenschappelijke verenigingen werken zelf mee aan het vormgeven van het declaratiesysteem. KNO-artsen (snurken) en urologen (besnijdenissen) hadden tot voor kort met dezelfde problematiek te maken. Inmiddels kunnen verzekeraars op hun rekeningen wél zien of het om een medisch noodzakelijke ingreep gaat.

Een woordvoerder van de verzekeringsmaatschappij van de ambtenaar uit Boxtel, VGZ/IZA, zegt dat de verzekeraar aan de code op de rekening níet kan zien of er sprake is van een medische indicatie of niet. Dat het computersysteem rekeningen voor de ingrepen die alleen met een medische indicatie vergoed worden, niet automatisch kan verwerken. Dat de man uit Boxtel daarom de rekening kreeg teruggestuurd met het verzoek om aanvullende informatie. Volgens een medewerkster van VGZ/IZA kan de arts haar altijd bellen. „Dan zorgen wij ervoor dat het met spoed wordt behandeld.”

De patiëntenfederatie NPCF krijgt van patiënten wel eens klachten over machtigingen, zegt een woordvoerder, maar niet heel vaak. Meestal over de aanvraag voor hulpmiddelen en vervoer.