Hartzeer in pijnstillers

De crisis in de wereld van de pijnstillers is nog niet voorbij. Na Vioxx blijken er nog meer rotte appels in de mand te zitten.

Twee jaar geleden, in het najaar van 2004, haalde Merck zijn pijnstiller Vioxx van de markt. Maar de problemen met de grote categorie pijn- en ontstekingsremmers waartoe Vioxx behoorde, zijn sindsdien alleen maar verergerd.

Inmiddels gaat het niet alleen meer om de nieuwe, Vioxxachtige medicijnen, maar ook om de oudere zogenaamde non-steroïd anti-inflammatory drugs (NSAID’s). Ook daar zijn er bij die hartproblemen geven. Wat zijn de rotte appels in die mand?

In ieder geval ook diclofenac. Deze week publiceerde het medisch-wetenschappelijke tijdschrift The Lancet de resultaten van de MEDAL-studie. Daarin zijn bij 35.000 mensen met reuma en gewrichtspijn de bijwerkingen op het hart door etoricoxib (merknaam Arcoxia, de opvolger van Vioxx bij fabrikant Merck) en de oude NSAID diclofenac vergeleken. Beide gaven evenveel hartproblemen.

Een woordvoerder van Arcoxia-fabrikant Merck zegt over het onderzoek dat hiermee de ‘onrust onder gebruikers van pijnstillers kan worden weggenomen’ en ‘de arts weer kan kiezen’. Merck doet of de crisis voorbij is. Maar commentatoren in The Lancet zeggen over hetzelfde onderzoek: ‘het extra aantal hartziekten door etoricoxib of diclofenac is ongeveer 4 per 1.000 patiënten per jaar’.

Niks veranderd dus, want de EMEA, de Europese deskundigenclub die medicijnen beoordeelt en tot de markt toelaat, hield het er op dat Vioxx en zijn moderne soortgenoten onder 1.000 gebruikers jaarlijks 3 tot 4 hartziekten veroorzaken. Alleen is het oude diclofenac nu toegevoegd aan het rijtje dat slecht is voor het hart. Het risico is klein, maar in Nederland waren er in 2004 ruim 700.000 mensen die Vioxx of een van de concurrenten slikten.

Vioxx en zijn moderne soortgenoten zijn selectieve COX-2-remmers. In ruimere zin zijn het ook NSAID’s. Daaronder vallen verder oude pijnstillers als aspirine, diclofenac, naproxen en ibuprofen. Die oudjes zijn de niet-selectieve NSAID’s. Zij blokkeren de werking van twee enzymen: COX-1 en COX-2. Door de remming van COX-1 kunnen maagzweren ontstaan. Onderdrukking van COX-2 verzacht de ontsteking en de pijn. De COX-2-remmers leken dus de ideale oplossing voor de veelvoorkomende maagproblemen van de NSAID’s. Maar het hart was over het hoofd gezien. Om hartproblemen te voorkomen kunnen COX-1 en COX-2 het best in balans blijven.

Het lijkt er op dat fabrikant Merck de MEDAL-onderzoeken slim heeft opgezet: met diclofenac als vergelijkingsmateriaal. Critici zeggen dat het al bekend was dat diclofenac niet zo goed was voor het hart. Dat het beter was geweest om ook iboprofen en naproxen te betrekken. Die worden bijna net zo veel gebuikt en zijn ‘neutraler’ voor het hart.

Wim Köhler