Ziekenhuizen zijn extra alert na botbreuken

Ziekenhuizen verhogen de bewaking op afdelingen met kinderen na enkele gevallen van botbreuken. Patiëntveiligheid staat nu hoog op de agenda.

De zaal is verduisterd. Vijf verpleegkundigen bevinden zich achter een desk met zicht op zeven piepkleine bedjes. De baby’s die erin liggen zijn bijna onzichtbaar door slangen en buizen die leiden naar een infuus, een kunstlong, een hartmachine.

Professor Tibboel is het hoofd van de intensive care van het Sophia Kinderziekenhuis in Rotterdam. Hij vertelt hoe er op zijn afdeling systematisch wordt gewaakt over de veiligheid van kinderen. Veiligheid is niet een bewaker in uniform bij de deur zetten, zegt hij. Veiligheid is elke dag elke fout, hoe klein ook, van dokters én verpleegkundigen registreren, analyseren en verbeteren.

De afgelopen weken werd de bewaking bij kinderafdelingen verhoogd toen drie ziekenhuizen achter elkaar meldden dat er onverklaarbare breuken waren vastgesteld bij een jong kind. Eerst waren er twee gevallen in het VU medisch centrum in Amsterdam. Toen meldde het Academisch Medisch Centrum (AMC) een kind met drie gebroken ribbetjes. Dát geval, zegt een woordvoerder van het AMC, was nooit zo hoog opgenomen als die twee gevallen in de VU er niet waren geweest. Bij het AMC kunnen ze de ribbreuken nu wel verklaren: het kindje had een broos skelet. Wat de baby in hetSt. Elizabeth Ziekenhuis Tilburg mankeert, is nog niet duidelijk.

De kans is heel groot, zegt kinderarts Tibboel, dat het toeval is dat er kort na elkaar botbreuken worden geconstateerd. In elk geval, zo maakte de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) bekend, is er geen onderling verband tussen de incidenten en is er geen ‘bottenbreker’ aan het werk. Wat Tibboel jammer vindt, is dat nu „iedereen achter de gebroken botten aanrent”. „Dit zijn drie botbreuken in tien jaar tijd. Dat staat in geen verhouding tot het gevaar dat patiënten lopen door, bijvoorbeeld, foute toediening van medicijnen.”

Tibboel is ook voorzitter van de Commissie Patiëntveiligheid van de NVK. De veiligheid van patiënten in ziekenhuizen is pas sinds 2002 een onderwerp in Nederland. In Amerika rekenden ze tien jaar geleden al uit dat 100.000 van de 250 miljoen mensen onnodig overlijden als ze in het ziekenhuis worden behandeld. Tibboel rekent voor dat er elk jaar tussen de 2.000 en 4.000 mensen overlijden als je die getallen naar de Nederlandse situatie extrapoleert. Dat zijn patiënten die niet doodgaan aan de ziekte waarvoor ze worden behandeld, maar sterven door een complicatie die is ontstaan door vermijdbare fouten.

Op zijn eigen afdeling pakte Tibboel het grondig aan. Alle dokters en verpleegkundigen volgden een training voor luchtvaartpersoneel. „In de petrochemische industrie en in de luchtvaart is het volstrekt normaal dat er systematisch fouten worden geanalyseerd én gecorrigeerd. ”

Op Tibboels afdeling vullen de verpleegkundigen elke dag een ‘safetyfirstformulier’ in met wat er mis ging die dag. Antibiotica te laat gegeven, de dokter die een bloeding veroorzaakt met een ‘diepe lijn’, infuus verkeerd aangesloten. Tibboel: „Aan het eind van het jaar hebben we 1.500 foutmeldingen.” Die worden ingedeeld naar ernst, en daarvan wordt maandelijks een topdrie gemaakt. Deze maand op 1: medicatiefouten. Op 2: complicaties met maagsondes. En 3: problemen met de techniek van de beademingsmachine.

Het systeem van het registreren van complicaties is ook een controlemiddel. „In jaarverslagen staat dan: zoveel opnames, zoveel doden, zoveel complicaties.” En dat is precies zoals minister Hoogervorst (Volksgezondheid, VVD) het wil. Vanaf 2008 moeten alle ziekenhuizen een ‘veiligheidsmanagementsysteem’ hebben.

Voor medici is het wél wennen. Tibboel: „Een dokter geeft niet graag toe dat hij een fout heeft gemaakt. Het liefst geeft hij iemand onderin de hiërarchie de schuld. Voor kritiek leveren op de professor hebben we nog geen omgangsvormen gevonden.”