Balgevoel

Wat te doen als een jongen van 7 een niet-ingedaalde bal heeft? Velen kiezen voor snel opereren, maar Alkmaarse artsen doen het anders: zij wachten tot in de puberteit. Hester van Santen

Als jongetjes op de basisschoolleeftijd een niet ingedaalde bal hebben, wordt er vaak snel geopereerd. Maar dat is “waarschijnlijk onnodig”, aldus arts-onderzoeker Karlijn Sijstermans en haar collega’s van het Medisch Centrum Alkmaar, een groot algemeen ziekenhuis. Sinds eind jaren negentig experimenteerden zij op initiatief van kinderarts Wilfried Hack met een andere aanpak van niet-ingedaalde testikels bij jongetjes: niets doen tot de puberteit, want de kans is groot dat de bal vanzelf weer zakt. Als de jongen rond de dertien is, kan opereren alsnog, laten ze zien in een onderzoek bij driehonderd jongens (International Journal of Andrology, juli).

Een niet-ingedaalde testikel lijkt typisch iets voor baby’s. Naar schatting wordt een op de twintig jongetjes geboren met een bal (of zelfs twee) die nog in de buikholte ligt of in de lies. Als die niet binnen een half tot één jaar op zijn plaats zakt, komt de chirurg eraan te pas: die zet met een korte ingreep de bal in de zak vast. Algemeen wordt aangenomen dat een bal op de verkeerde plek nadelig is. De temperatuur is iets te hoog, en de bal blijft klein. Na een operatie is de kans om twintig jaar later vader te worden waarschijnlijk normaal, al ligt dat anders bij jongetjes met twee niet-ingedaalde testikels.

opstijgen

Pas in de jaren tachtig groeide het besef dat ingedaalde ballen ook kunnen opstijgen – niet-ingedaalde ballen zijn er dus in twee soorten. Op de basisschool heeft één tot twee procent van de jongetjes zo’n ‘verworven vorm’ van de niet-ingedaalde testikel, liet de Alkmaarse onderzoeksgroep twee weken geleden zien in het medische tijdschrift Archives of Disease in Childhood, de eerste epidemiologische studie op dit vlak. Maar vaak ziet de arts het nog altijd anders, zegt Sijstermans. “Dan wordt gedacht: die zullen we bij de geboorte wel gemist hebben.”

Meteen opereren is bij zo’n opgestegen bal de ‘intuïtieve’ aanpak, schrijven de kinderartsen. Maar zij pleiten ervoor om dat te veranderen. Bij driekwart van de jongens die ze vorige maand beschreven, daalde de bal vanzelf in tijdens de puberteit. Gebeurt dat niet, dan opereren ze in Alkmaar in het midden van de puberteit. Niet eerder. Dat is tegen de gangbare praktijk in Nederland: één op de drie operaties van een niet ingedaalde bal wordt uitgevoerd bij jongens tussen de 6 en 11 jaar (zie grafiek). De onderzoekers bereiden een wetenschappelijk artikel voor waarin ze pleiten voor een nieuw behandeladvies.

Maar aan het VU Medisch Centrum in Amsterdam wordt er anders over gedacht. Kinderuroloog Goedele Beckers: “Ik ben een beetje huiverig om te wachten tot in de puberteit.” Zij weet ook dat ingedaalde ballen zo rond het zesde jaar kunnen opstijgen, maar denkt dat een deel van de jongetjes die op die leeftijd met een niet-ingedaalde bal bij de dokter komen, daar al wél vanaf de geboorte mee rondloopt. “En dan moet je niet langer wachten. Want de teelballen zijn vaak al beschadigd en een aangeboren niet-ingedaalde bal komt na het eerste half jaar nóóit meer vanzelf naar beneden.” Het niet behandelen van een aangeboren vorm is schadelijk, zo bleek in de jaren tachtig uit Zwitsers onderzoek. “Als je er écht zeker van bent”, zegt de Amsterdamse uroloog, “kun je wachten tot aan de puberteit. Maar vaak weten we het niet zo zeker.”

Beckers vindt het een groot probleem dat bij baby’s niet goed wordt bijgehouden of de teelballen zijn ingedaald. “Dat onderzoek gebeurt niet bij elke controle. Ook artsen hebben gêne om bij een kind in de schaamstreek te voelen. En het lijkt ook veel gemakkelijker dan het is om de positie van de bal te bepalen.”Officieel moet van de jongetjes een ‘ballenkaart’ ingevuld worden, maar Beckers vindt de registratie gebrekkig. “Ik werk nu drie jaar in Nederland als kinderuroloog en ik heb nog nooit zo’n ballenkaart gezien.” De onderzoekers van het Medisch Centrum Alkmaar zeggen wél goede redenen te hebben om aan te nemen dat de jongetjes in de basisschoolleeftijd vooral ‘opgestegen’ testikels hebben. Dat hebben ze nagevraagd bij de ouders. Bovendien is door het afwachtende beleid het aantal operaties met meer dan 60 procent gedaald: aangeboren niet-ingedaalde ballen zakken op die leeftijd niet vanzelf.

narcose

Wachten heeft bovendien voordelen, vinden de auteurs. Ze citeren de Amerikaanse chirurg Steven Docimo (Journal of Urology, september 1995) die laat zien dat bij een paar procent van de operaties het weefsel van de bal beschadigt. Sijstermans: “En een narcose bij kinderen is altijd een risico.” Sijstermans verwacht na indalen (of opereren, als het niet spontaan gaat) op die leeftijd een normale functie: “We zien dat de bal meestal een groeispurt krijgt.”

Er blijft echter een belangrijke vraag: wat is het effect op de lange termijn? Sijstermans: “We hebben geen idee of een verworven niet-ingedaalde zaadbal slecht is voor de vruchtbaarheid, en of opereren in de puberteit nog iets oplost.” Daar maakt Beckers zich zorgen over: “Wat is het effect als je die bal tot middenin de puberteit laat zitten? In de puberteit gebeurt er heel veel met die testikel. Ík opereer eerder. Maar het is een buikgevoel, het staat nergens op papier.” Sinds midden jaren negentig worden in Alkmaar de jongens met een (gedaalde of geopereerde) opgestegen bal gevolgd tot ze volwassen zijn. Arts Sijstermans: “Er is in het ballenonderzoek nog ontzettend veel te doen.”