U kunt het ook zelf

Alfred Lange schreef een standaardwerk over gedrags- en systeemtherapie. Iemand met een gedragsstoornis hoeft geen volkomen ander mens te worden om te leren leven met zichzelf en anderen.

Foto Freddy Rikken 2/5/2006 Foto Freddy Rikken Prof.Dr.Alfred Lange psycholoog Amsterdam Rikken, Freddy

Wat is het toch vreemd, dacht klinisch psycholoog Alfred Lange ruim dertig jaar geleden, dat gedragstherapeuten vrijwel nooit de partners en andere gezinsleden van hun cliënten zien, terwijl die elkaars gedrag toch voortdurend beïnvloeden. En wat is het toch vreemd dat gezinstherapeuten zo weinig aandacht hebben voor de individuele problemen van hun cliënten, en dat ze zo weinig gedragsadviezen geven, terwijl die juist zo goed zouden kunnen werken. Vanuit die verwondering schreef hij het boek Gedragsverandering in gezinnen, waarin hij de beide stromingen voor het eerst integreerde. Dat was in 1975.

Dinsdag 23 mei werd op een speciaal symposium in Amsterdam de volledig herziene achtste druk van het boek gepresenteerd, inmiddels een standaardwerk binnen de klinische psychologie. Er zijn meer dan 73.000 exemplaren van verkocht, voornamelijk op de professionele markt: opleiders van relatie- en gezinstherapeuten, scheidingsbemiddelaars en vrijgevestigde systeemtherapeuten; verder wordt het boek gebruikt op hbo's en universitaire opleidingen.

Maar het is zijn leerboektitel en -status ruim ontgroeid. Het blijft een leerboek voor aanstaande therapeuten, natuurlijk, maar het is ook een encyclopedie van therapeutische principes en technieken die hun werking hebben bewezen, vol voorbeelden uit de therapeutische praktijk, en het wordt gelezen en gebruikt door geïnteresseerde leken en door allerlei mensen met een mensgericht beroep, van huisarts tot manager. Ik krijg er met enige regelmaat mailtjes over - niet van 'wat een leuk boek', maar meer met vragen: we zitten met die situatie, hoe zou u dat oplossen?', vertelt Freddy Lange in zijn werkkamer in het psychologiegebouw van de Universiteit van Amsterdam. Ik heb zelfs weleens gehoord dat het boek op een politieschool gebruikt werd. Daar was ik toen heel verbaasd over.' Maar zo vreemd is het misschien niet. Want uiteindelijk is Gedragsverandering in gezinnen een boek over de manier waarop mensen in elkaar zitten en hoe ze elkaar met hun gedrag beïnvloeden.

Kunt u iets zeggen over het mensbeeld dat aan het boek ten grondslag ligt?

Ik denk niet dat je in dat opzicht kunt spreken van één alomvattende theorie, dat is te pretentieus. Maar ik ben zelf bijvoorbeeld erg onder de indruk van de zelfperceptietheorie van Daryl Bem, uit 1972 alweer. Hij liet zien dat mensen zich niet alleen gedragen naar hoe ze zich voelen, maar dat met je gedrag ook je gevoel en gedachten mee veranderen. Het is dus niet altijd nodig om te zoeken naar de oorzaken van gedrag; je ziet dat mensen zich ook beter gaan voelen als ze iets anders gaan doen. Dat is therapeutisch een heel belangrijk inzicht geweest.

Ik heb daar een mooi voorbeeld van: een man die al vrij lang in therapie was wegens depressie, en die naar mij werd doorverwezen omdat de behandelaar vermoedde dat er een relationele kant aan zat. Op zich had hij een goede relatie met zijn vrouw, maar zij begon er wel genoeg van te krijgen dat alles om zijn depressie draaide. Als hij thuis kwam, zei ze, leek het wel of ze een natte deken over zich heen kreeg. Ik heb hem toen gevraagd of hij wilde proberen om zich te gedragen alsof hij vrolijk was, zodat het in elk geval voor zijn gezin niet zo'n ellende was. Na een paar weken zag ik hen weer en de sfeer was veel beter thuis. Maar de man vroeg wel: hoe moet het nou met mijn gevoel? Ja, zei ik, dit is op de lange termijn natuurlijk geen oplossing. Maar nee, dat bedoelde hij niet: hij bedoelde dat zijn depressie verdwenen was en hij wilde weten hoe dat kon.

Zo'n interventie is een shortcut, ook vergeleken met de klassieke cognitieve therapie. Daarbij leren mensen 'foute' gedachten, zoals 'ik ben waardeloos', uitdagen en er nieuwe voor in de plaats te zetten. Dat werkt ook goed, maar het is net iets omslachtiger.'

Ook tussen mensen kun je zulke technieken toepassen, vertelt Lange. In het geval van een machtsstrijd, in een huwelijk bijvoorbeeld, gaat het meestal niet echt over de inhoud. De manier waarop iemand iets zegt, is van invloed op de relatie en op hoe beide personen zich voelen. Dat wordt vaak verwaarloosd, maar dat idee is een van de belangrijkste pijlers onder het boek.'

Is dat niet een heel complex systeem en dus heel moeilijk aan te pakken?

Dat vind ik in de praktijk erg meevallen. Het gaat soms om kleine dingen. Je kunt mensen leren zich aan bepaalde communicatieregels te houden. Als één van de twee gewend is om heel neerbuigend tegen de ander te doen, kun je dat laten zien. Of wat mensen ook vaak doen: een etiket op elkaar plakken, of op de relatie - 'jij bent altijd zo'n egoïst', of 'we hebben nu eenmaal een rotrelatie'. Dat werkt verlammend. Zelfs als maar één van de twee dat patroon doorbreekt en in de praktijk een heel andere houding aanneemt, komt er meteen een ander proces op gang.'

Dat wekt de indruk alsof mensen, relaties of gezinnen een soort machines zijn, waarbij de therapeut op de goede knoppen moet drukken om het allemaal anders te laten verlopen.

Nee, dat vind ik niet. Het hoeft om te beginnen niet de therapeut te zijn die dat doet. Mensen kunnen het ook zelf. Ik heb mensen meegemaakt die de gevalsbeschrijvingen in mijn boek hadden gelezen en zeiden: ik vond dat zo herkenbaar, ik ben het meteen ook anders gaan doen. Alles draait om het eigen inzicht en gevoel van mensen. En het is natuurlijk niet zo dat de therapeut altijd begint met gedrag, dat hij naar je probleem luistert en dan meteen zegt: 'ik wil nu dat je dat en dat gaat doen'. Het is geen behaviorisme; als ergens de vrije wil een kans krijgt, is het wel in deze benadering. Zelfs als er iets niet goed zit in je hersenen, of als je een geschiedenis hebt van incest of emotionele verwaarlozing, ligt alles nog niet volledig vast. Dat is veel optimistischer dan bijvoorbeeld de psychoanalytische benadering, waarin er altijd wel iets verschrikkelijks met je aan de hand is, uit je jeugd bijvoorbeeld.'

U zei net dat alles draait om inzicht; dat heeft juist iets psychoanalytisch. Wat is het belang van inzicht in de gedragstherapeutische benadering?

Inzicht is héél belangrijk. Soms is inzicht op zich al genoeg om een verandering teweeg te brengen. Dat iemand ziet: verrek, ik doe dit of dat en dat heeft die en die gevolgen, daar moet ik mee ophouden. We hebben eens een onderzoek gedaan bij mensen bij wie de behandeling vijf jaar daarvoor was afgelopen en onder meer gevraagd wat zij de belangrijkste interventie vonden. Vijftig procent noemde de feedback waardoor ze zo'n Aha-Erlebnis kregen. Dat hoeft dan niet daadwerkelijk de belangrijkste interventie in de therapie te zijn geweest, nee, maar ik kan me ook niet voorstellen dat het ónbelangrijk was.

En daarnaast is inzicht nodig om de cliënt mee te krijgen. Als een cliënt het gevoel heeft 'ik ben zinnig bezig, dit klopt', vergroot dat sterk de kracht waarmee je een veranderingsproces op gang brengt. Motiveren is zo ontzettend belangrijk: als je iets van iemand wilt, moet je diegene motiveren om het te doen. Bijvoorbeeld door complimenten te geven als iemand iets goed doet en niet alleen maar te zeggen wat iemand verkeerd doet. Dat vergeten mensen vaak, ook therapeuten.'

Maar zijn ingesleten patronen niet heel moeilijk te veranderen, ook als je ze inziet?

Ja dat klopt; vooral impulsstoornissen, zoals dwangmatig eten of bepaalde vormen van dwangmatig seksueel gedrag dat mensen niet onder controle hebben, zijn vaak moeilijk te behandelen. Dan is inzicht niet afdoende, dan heb je een uitgekiend zelfcontroleprogramma nodig. Je kunt mensen leren om een barrière voor zichzelf op te werpen op het moment dat ze de drang voelen om iets te doen. Maar het blijft moeilijk.'

Is het wel mogelijk om mensen fundamenteel te veranderen, in therapie?

Ja en nee. Ik heb pas nog een brief gekregen van een man die tien jaar geleden bij mij onder behandeling was voor een zware depressie. Bij hem had inzicht in wat hij zichzelf aandeed een heel grote verandering tot gevolg gehad - hij was heel sociaal angstig en hij isoleerde zichzelf. Na een jaar was hij genezen. Nu kun je je natuurlijk afvragen of zo'n verandering 'fundamenteel' is; het was niet ineens een heel ander mens geworden - gelukkig niet, het was een heel leuke man. Maar hij was wel fundamenteel minder onzeker, al zal zo iemand nooit het summum van zelfverzekerdheid worden. Het gaat nog steeds goed met hem. Fundamenteler moet je het niet willen hebben.

En zeker in gezinsverband is het niet altijd nodig om mensen fundamenteel te veranderen. Soms kan een kleine verandering van één persoon heel grote gevolgen hebben voor een relatie. Bijvoorbeeld als iemand een ontzettend agressieve opdonder is; als die leert zichzelf een beetje in te dammen, dan kan dat net die rust geven dat allerlei narigheid in zo'n gezin niet meer voorkomt.'

Maar het lukt vast niet altijd.

Inderdaad. Er zijn ook situaties waarin je tegen de ingesleten patronen aan blijft knokken. Ik ga er dan in eerste instantie van uit dat de fout bij mij ligt, dat ik iets niet gezien heb, maar misschien zit er ook niet meer in. Eigenlijk is het verschil met de somatische geneeskunde niet zo groot. We hebben allerlei goede interventies en protocollen: voor het verwerken van verdriet en trauma's, voor angst en depressie, eetstoornissen... maar soms lukt het gewoon niet en je weet niet altijd waarom niet. Een arts weet ook niet altijd waarom een medicijn niet aanslaat.'

Het boek gaat over gezinnen, maar zijn de technieken ook toepasbaar op andere 'systemen' van mensen?

Zeker! Heel vaak als ik de politiek volg en de kranten lees, denk ik: er wordt wel veel inhoudelijk gepraat, maar er wordt helemaal niet gedacht aan de manier waarop mensen elkaar bejegenen. Bijvoorbeeld als je Bush bezig hoort, die schendt vaak alle communicatieregels. Zelfs al vind je dat je je niets hoeft aan te trekken van Europa, dan hoef je dat nog niet te zeggen; dat is nodeloos provoceren, net als mensen in een relatie met hun partner kunnen doen. Het gaat nooit alleen om de inhoud, het gaat er ook om dat de ander zich niet vernederd wil voelen.

Of neem de situatie in het Midden-Oosten. Toen Hamas de verkiezingen won, zei het westen, inclusief Israël: die partij, daar kun je geen zaken mee doen, daar willen we niets mee te maken hebben. Dat is inhoudelijk heel goed te begrijpen, beide partijen hebben een verleden dat nogal akelig is, om maar eens een understatement te gebruiken. Maar zodra je zoiets zegt, beïnvloed je de rest van het proces gigantisch: de andere partij kan dan niet anders dan verharden. Op zo'n cruciaal moment zou je ook kunnen zeggen: jullie beweren democratisch te zijn, goed, wij willen graag praten. Vertrouwen bieden, proberen op het eergevoel van de ander aan te grijpen, en de moed hebben om iets onverwachts te doen op een moment dat het niet van je gevraagd wordt. Zo'n kans mag je niet laten liggen - je verliest er niets door terwijl het een grote doorbraak zou kunnen opleveren.'

Alfred Lange: 'Gedragsverandering in gezinnen. Cognitieve gedrags- en systeemtherapie'. Achtste, volledig herziene druk. Uitgeverij Wolters-Noordhoff, 670 blz., 58,95. Er is ook een begeleidend boek met uitgewerkte praktijkvoorbeelden: 'Gevalsbeschrijvingen bij Gedragsveranderingen in gezinnen', 260 blz., 29.-

    • Ellen de Bruin