Cultuurbepaalde operatie

Veel oudere vrouwen hebben een baarmoederverzakking. Artsen in de VS herstellen dat met een open-buikoperatie; Nederlandse collega’s opereren liever via de vagina. Bart Meijer van Putten

Gynaecologen zijn het er niet over eens wat de beste aanpak is bij een verzakte baarmoeder. Na een operatie komt bij dertig procent van de vrouwen de klacht terug. Sommige vrouwen krijgen na de operatie last van urine-incontinentie, waardoor patiëntes ontevreden zijn. Ze hebben het gevoel van de regen in de drup te zijn gekomen. Amerikaanse gynaecologen vinden dat een operatie voor een verzakte baarmoeder het best meteen kan worden gecombineerd met een ingreep om later incontinentie te voorkomen. Het is hun conclusie uit een onderzoek waarin ze de resultaten van twee operaties tegen baarmoederverzakking en incontinentie met elkaar vergeleken. Bij zo’n operatie die incontinentie moet voorkomen, wordt de plasbuis in de buik ‘opgehangen’ (The New England Journal of Medicine, 13 april)

overkill

In Nederland is het Amerikaanse artikel niet met gejuich ontvangen. Gynaecoloog dr. Huub van der Vaart van het Universitair Medisch Centrum Utrecht en directeur van Alant Vrouw in Zeist, spreekt over typisch Amerikaanse overkill: “Als er een kans is van 40 procent dat een vrouw incontinent wordt na een operatie, moeten dan álle vrouwen een extra ingreep ondergaan?”

Bij het Amerikaanse onderzoek kreeg één groep vrouwen een sacrocolpopexie. Dat is een standaardoperatie voor baarmoederverzakking die ook in Nederland al jaren wordt toegepast. De gynaecoloog hecht daarbij één kant van een kunststofmatje aan de baarmoeder (of aan de top van vagina als de baarmoeder al eerder verwijderd is) en de andere kant aan het heiligbeen. De verzakking is daarmee verholpen. Na die ingreep kreeg 44% van de op die manier behandelde vrouwen in het Amerikaanse onderzoek urine-incontinentie. De Amerikaanse onderzoekers houden het er op dat de incontinentie ontstaat doordat vóór de operatie de verzakking de plasbuis dichtdrukte. De patiënt is dus in feite al incontinent, maar merkt dat pas na de verzakkingsoperatie.

De tweede groep Amerikaanse vrouwen kreeg een gecompliceerder operatie: de sacrocolpopexie gecombineerd met een zogenoemde Burch-plastiek. Die versterkende operatie moet incontinentieproblemen na de operatie voorkomen. De gynaecoloog hecht de vaginawand aan weerszijde van de plasbuis vast aan peesstructuren die aan het schaambeen vast zitten. In vergelijking met de vrouwen die alleen aan hun verzakte baarmoeder waren geholpen halveerde het aantal vrouwen dat incontinent werd, naar 24 procent.

Het is mooi onderzoek, zelden vertoond in de chirurgie. In die zin is het heel waardevol en bijzonder. Maar betekent dit nu ook dat voortaan bij alle vrouwen die wegens verzakking van de baarmoeder geopereerd worden, tegelijk een Burch-plastiek moet gebeuren?

uitplassen

Van der Vaart vindt van niet, nog afgezien van de overkill: “De Burch-plastiek zorgde weliswaar bij het Amerikaanse onderzoek niet voor extra problemen maar uit andere publicaties is bekend dat een aantal vrouwen dan moeite krijgt met uitplassen. Dat komt als de hechtingen toch iets te strak zitten. Sommige vrouwen moeten een urinekatheter bij zichzelf inbrengen om hun blaas te ledigen. En er zijn ook vrouwen die last krijgen van een overactieve blaas, omdat de hechtingen de blaas prikkelen. Het is dus echt wel een operatie met bijwerkingen. Dat de Burch-plastiek in het artikel geen problemen geeft, kan komen doordat de patiënten maar drie maanden onder controle zijn gehouden.”

Overigens, de sacrocolpopexie is een zware operatie waarbij de buik wordt geopend. In Nederland opereren de meeste gynaecologen een verzakking via de vagina. Van der Vaart werkte mee aan een Nederlands gerandomiseerd onderzoek, waarbij de twee operaties met elkaar zijn vergeleken: een klassieke sacrocolpopexie, of het via de vagina verwijderen van de baarmoeder en vervolgens verstevigen van de voor- en achterkant van de vagina. Bij de vaginale benadering was er een sneller herstel en een beter resultaat.

Een operatie is volgens Van der Vaart overigens maar bij een kleine minderheid van de patiënten nodig. In zijn kliniek is dat zo’n 15 procent, en dat is nog veel, denkt hij, omdat veel speciale patiënten uit andere ziekenhuizen worden doorverwezen.

Ook incontinentie kent over het algemeen een andere behandeling dan de Amerikaanse aanpak. Bij incontinentie leert eerst de fysiotherapeut de patiënte hoe ze actief de bekkenbodemspieren kan aanspannen en ontspannen. Zeker de helft van de vrouwen heeft baat bij fysiotherapie en bijwerkingen zijn er niet.

kunststofbandje

Als fysiotherapie niet genoeg helpt, kiezen de meeste gynaecologen in Nederland tegenwoordig voor een TVT-operatie, en dus niet voor een Burch-plastiek. TVT staat voor tension free vaginal tape, een spanningsvrij vaginaal bandje. De gynaecoloog brengt het kunststofbandje via een paar sneetjes in de vaginawand in. Het steunt als een soort hangmatje de plasbuis. Van der Vaart is een groot voorstander van deze techniek: “De inspanningsincontinentie is bij negen op de tien vrouwen in een kwartier verholpen.” Bij een directe vergelijking van TVT en de Burch-plastiek bleken beide methoden even effectief, terwijl TVT door het minimaal invasieve karakter beduidend minder belastend was voor de patiënt. Het is ook goedkoper.

Inmiddels is het vaginale bandje zo populair bij gynaecologen (en urologen) dat het aantal ingrepen voor urine-incontinentie in de afgelopen jaren bijna is verdrievoudigd, van ruim 1500 in 1999 en naar 4200 in 2003 (Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 23 juli 2005). De Burch-ingreep is in Nederland praktisch weggevaagd. In de Verenigde Staten kan dat anders zijn: een operatie via de vagina moet in de cultuur passen.

    • Bart Meijer van Putten