Naar de grenzen van zijn vak

Massimo Mariani is een ambitieuze Italiaanse hartchirurg, gevestigd in Enschede. Onlangs bleek dat zijn stamcelonderzoek op proefpatiënten is stopgezet. Het zou te riskant zijn.

Openhartoperatie door Massimo Mariani in Enschede vorige week. Bijzonder is dat het hart blijft kloppen tijdens de operatie. De patiënt is 67 jaar oud. Foto's Eric Brinkhorst 26-4 Enschede open hart operatie door Massimo Mariani. Medisch spectrum twente / Hartkliniek. Patient: man,1938 , oom van anesthesist, krijgt bypass. Tikje bijzonder.. operatie met kloppend hart. ©foto eric brinkhorst Gezondheidszorg Brinkhorst, Eric

Op een dag zei de cardioloog in Groningen tegen de toen 60-jarige Minze Wijma uit Warden dat zíj, de cardiologen, niets meer voor hem konden betekenen. Wijma was in korte tijd al acht keer gedotterd en toch konden de artsen niet voorkomen dat die ene ader telkens verstopt raakte.

Hij zou geopereerd moeten worden aan zijn hart, maar helaas zat de ader op een moeilijk toegankelijke plek. Wijma, een voormalig ambulancechauffeur: 'Toen zei de cardioloog: 'Ik ken twee artsen in Pisa van wie ik zeker weet dat zij dit kunnen doen'.' Een van die artsen was de Italiaanse hartchirurg Massimo Mariani. 'Dankzij dokter Mariani voel ik me nu veel beter', zegt Wijma. 'Ik hoef niet meer achter de geraniums te zitten.' Toen Wijma vorige week de kritiek op Mariani in de krant las, verbaasde hem dat. 'Ik wist ook niet dat hij weer in Nederland was.'

Die kritiek ging over het stamcelonderzoek van Massimo Mariani (40). Hij was er al een jaar mee bezig. Vorige week werd bekend dat dit onderzoek, in ziekenhuis MS Twente in Enschede, is stopgezet. Dat eiste de landelijke commissie CCMO, die proefpersonen beschermt die betrokken zijn bij medisch-wetenschappelijk onderzoek.

Mariani wilde bij tien hartpatiënten die in aanmerking kwamen voor een bypass-operatie onderzoeken of die operatie succesvoller zou zijn als hij tijdens de operatie de hartspier zou inspuiten met lichaamseigen cellen van de patiënt. Stamcellen. De medisch-ethische commissie van het ziekenhuis in Enschede had zijn onderzoeksvoorstel goedgekeurd. Maar het protocol 'kan niet serieus worden genomen', schreef de CCMO op 10 maart in een brief aan de ethische commissie van het ziekenhuis. En: 'De CCMO twijfelt aan de geschiktheid van de onderzoekers.' De commissie schreef ook dat Mariani's onderzoek zijn patiënten 'excessief, zo niet extreem' belastte, terwijl het wetenschappelijk belang van de studie 'zeer beperkt' zou zijn.

In zijn Twentse boerderij in Enschede schenkt Mariani nog eens koffie in. Hij heeft net verteld waarom hij denkt dat het onderzoek wel deugt, hij wel een ervaren onderzoeker is en waarom geen van zijn acht patiënten - want toen moest hij stoppen - ook maar op enig moment risico heeft gelopen. En hij heeft zijn patiënten niet verkeerd voorgelicht, want dat was het zeventiende kritiekpunt van de CCMO.

Massimo Mariani komt uit Pisa, uit een katholiek gezin. Hij is de zoon van een Italiaanse cardioloog, zijn moeder was thuis.

'Massimo is een echte Italiaan', zegt zijn collega en vriend Jan Grandjean. 'Hij houdt van kleding en lekker eten. Elke twee jaar koopt hij een nieuwe auto.' Mariani zeilt en skiet graag.

Hij is getrouwd met Eveline Vos, die operatie-assistente was in zijn ziekenhuis in Italië. En toen Mariani naar Pisa vertrok om Nederlandse patiënten als Minze Wijma te opereren, hielp zij hem als hostess. Ze haalde patiënten op van het vliegveld en begeleidde ze. 'Als ik patiënten weer naar het vliegveld bracht, liet ik ze de toren van Pisa zien. Dat vonden ze leuk.' Ze hebben twee zonen, een derde kind is op komst.

Mariani wilde ingenieur worden - 'iets technisch' - en koos uiteindelijk, zoals hij het zelf zegt, voor de meest technische richting van de geneeskunde: hartchirurgie. In Pisa werd hij arts, in Siena werd hij hartchirurg. Daar stond hij de onder hartchirurgen bekende Federico Benetti bij, die bezig was de 'kloppendhartchirurgie' te ontwikkelen. Daarbij wordt alleen het deel van het hart stilgelegd waar de vernauwde kransslagader zit. Het hart blijft kloppen, waardoor mensen na de operatie sneller zouden kunnen herstellen.

'Ik was ervan overtuigd dat kloppendhartchirurgie de toekomst zou hebben', zegt Mariani.

Grandjean ook, en toen híj om die reden Benetti in Italië bezocht, kwam Mariani hem van het vliegveld halen. 'Massimo was de enige die goed Engels sprak.' Grandjean leerde hem in die week kennen als een 'pientere, vriendelijke knaap'. En toen Grandjean terug naar het academisch ziekenhuis in Groningen ging om daar zelf de kloppendhartchirurgie te gaan uitvoeren, volgde Mariani hem niet lang daarna. 'Als een Italiaanse arts een goede baan wil krijgen, moet hij in het buitenland hebben gewerkt', legt Grandjean uit.

Niemand zegt dat Mariani geen goede hartchirurg is. Hartchirurgen noemen hem 'een kundig chirurg' (Robert Klautz, Leiden), of zelfs 'een zeer gedreven chirurg' (Michiel Erasmus, Groningen). Ze zeggen ook dat hij de grenzen van zijn vak opzoekt.

Erasmus, in dezelfde tijd opgeleid in Groningen als Mariani: 'Massimo is heel ambitieus, iemand die doelen zoekt om te bereiken. Toen hij naar Nederland kwam, had hij al allerlei wetenschappelijke publicaties op zijn naam staan. Het was duidelijk dat hij meer wilde dan opereren alleen.'

Zelfs hoogleraar ontwikkelingsbiologie en stamcelspecialist Christine Mummery, die de CCMO adviseerde het onderzoek te stoppen, zegt dat het niet aan de arts ligt. De medisch-ethische commissie in het ziekenhuis had het onderzoek nooit mogen goedkeuren, zegt zij. Mummery: 'Het is niet normaal om in een perifeer ziekenhuis tien niet-ernstig zieke patiënten een totaal onbekende behandeling te laten ondergaan.' Ook omdat die patiënten volgens haar een risico lopen. 'Het beenmerg (waar stamcellen inzitten, red.) wordt onder lokale verdoving weggehaald, dat geeft een extra risico. Het zijn wél hartpatiënten.'

Andere onderzoekers bestrijden dat dit riskant is. Zoals Pieter Doevendans, cardioloog en stamcelonderzoeker in het UMC Utrecht. 'Als de CCMO om die reden het onderzoek heeft gestaakt, zijn ze slecht geïnformeerd.' Hij heeft zelf wel eens beenmerg laten afnemen, zegt hij. 'Ik laat liever beenmerg afnemen dan dat ik naar de tandarts ga.' En in een perifeer ziekenhuis kan volgens hem net zo goed stamcelonderzoek worden gedaan als in een academisch ziekenhuis, 'dat hangt af van de afdeling hematologie'. Is Mariani te onervaren voor dit soort stamcelonderzoek? 'Je hoeft echt geen diploma stamcellen te hebben om patiënten er mee te kunnen behandelen.'

Maar er is meer onzekerheid over de methodiek. Er is bijvoorbeeld nog weinig bekend over wat stamcellen in het hart doen, zegt Mummery. Ze is in Boston, op een internationaal congres over stamcelonderzoek op het hart. Ze vertelt dat er wereldwijd vier trials zijn geweest. In België en Zweden bleek geen enkele verbetering. Bij twee patiënten in Duitsland een lichte verbetering. Alle vier de onderzoeken werden uitgevoerd bij patiënten die net een hartinfarct hadden gehad. 'Dan zijn ze toch al onder algehele verdoving en lopen ze geen extra risico.'

In de Verenigde Staten loopt nu voor het eerst een uitgebreid onderzoek waarbij stamcellen direct in het hart worden ingespoten, zoals Mariani dat doet, bij patiënten die niet net een hartinfarct hebben gehad. 'Maar in Amerika doen ze dat onderzoek op terminale patiënten', zegt Mummery. 'Als Mariani écht meer had willen weten over de werking van stamcellen', zegt zij, 'dan had hij hier moeten zijn, op het congres.' Hij had zich ook kunnen aansluiten, zegt Mummery, bij een breed opgezet onderzoek naar stamcellen dat in de academische ziekenhuizen in Nederland aan de gang is.

In Nederland werken zo'n honderd hartchirurgen. Ze kennen elkaar, allemaal. Officieel heten ze cardio-thoracaal chirurgen, omdat ze niet alleen het hart, maar ook een deel van de longen kunnen opereren.

In de meeste andere Europese landen zijn er relatief meer hartchirurgen: in België en Duitsland bijvoorbeeld. In Italië zijn er zelfs vier keer zo veel per hoofd van de bevolking als in Nederland. Hier is het aantal opleidingsplaatsen voor medisch specialisten altijd laag gehouden.

Om toch in een behoefte te kunnen voorzien, moeten artsen in veel Europese landen zich super-specialiseren, in een onderdeeltje van hun vak. In kloppendhartchirurgie bijvoorbeeld, of in operaties waarbij voor omleidingen geen aders maar slagaders worden gebruikt omdat die sterker zijn. Of in stamceltherapie.

Mariani legde zich toe op alle drie.

Vader Mariani werkte zijn hele leven in hetzelfde universiteitsziekenhuis in Pisa. Massimo Mariani zegt dat hij liever nieuwe uitdagingen zoekt in zijn vak. 'Wij moeten surfen van de ene op de andere golf. De wetenschap verandert constant. Als een cardioloog een wonderpil uitvindt, zitten wij bij wijze van spreken morgen zonder werk.'

Daarbij komt dat het aantal hartoperaties in Europa afneemt. Door de uitvinding van nieuwe medicijnen en behandelmethoden hoeven mensen met hartklachten niet meer altijd per se geopereerd te worden. De onderlinge concurrentie onder hartcentra en tussen cardiologen en cardiochirurgen neemt toe. In Italië, zegt Mariani, is de strijd onder medisch personeel al zo groot dat een patiënt met hartklachten die eerst bij een cardioloog komt, gedotterd wordt. Ziet de chirurg de patiënt eerst, dan wordt hij geopereerd aan zijn hart.

Mariani maakte in Nederland zijn opleiding tot hartchirurg af. De hartchirurgen in Groningen wilden hem graag in het ziekenhuis houden.

Het liep anders. In het ziekenhuis van vader Mariani in Pisa kwamen steeds minder hartpatiënten - ze konden er wel een hartchirurg van naam gebruiken. Dat werd Grandjean. 'En ik wilde alleen gaan als Massimo meeging'.

Het stamcelonderzoek dat in Enschede moest stoppen, voltooide Mariani al eerder in Pisa. Hij behandelde er vijf patiënten met stamcellen. Bij twee bereikte hij goede resultaten, bij twee geen resultaat en bij eentje wist hij het niet zeker.

Met de eerste patiënt uit dat onderzoek verscheen Mariani wel op de landelijke televisie, in het tv-programma Life van RAI Uno. Een patiënt die een hartinfarct had gehad en nu met stamcellen succesvol was behandeld! Van de hoopgevende boodschap die daarvan uitging, werd Mariani zich toen pas bewust. 'Het was triest en confronterend. De man was geholpen aan een hartinfarct, maar mensen met multiple sclerose, een dwarslaesie, met alles, belden me nog maanden later. Je hebt met wanhopige mensen te maken.' Was de operatie succesvol dankzij de stamcellen? 'Ook dankzij de operatie, hij had net een bypass gehad.'

In Nederland hoopte Mariani dat hetzelfde onderzoek zijn onderzoeksvraag wél zou beantwoorden, nu bij tien patiënten. 'Het Italiaanse protocol vertaalden we naar de Nederlandse setting', zegt Grandjean, beide keren Mariani's mede-onderzoeker.

Ook bij de eerste succesvol behandelde patiënt in Nederland kwam de Italiaanse hartchirurg in de publiciteit. Mariani vermoedt dat het bedrijf Cells4Health, dat de stamcellen gratis voor hem bewerkte, de journalist belde. Er loopt een onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar dat bedrijf. De publiciteit irriteerde Douwe Atsma, cardioloog in het LUMC. In Nederland liep toen namelijk al enige tijd een breed opgezet onderzoek naar de behandeling van een hartinfarct met stamcellen. Atsma: 'In 2003 bracht ik al bij patiënten met hartfalen lichaamseigen cellen in via een katheter in de hartspier.'

Toen Grandjean in Enschede een heel nieuw hartcentrum mocht helpen opzetten, deed hij dat graag. Ook omdat werken in Italië, na een succesvolle start, moeilijker bleek dan gedacht. Met Mariani en twee andere chirurgen bestelden ze nieuwe apparatuur, zochten hun eigen ploeg mensen bij elkaar. 'Dat hebben ze professioneel aangepakt', vindt de Leidse hartchirurg Robert Klautz. 'Vier kundige chirurgen, een goed plan en vanaf het begin hebben ze het plan zo uit kunnen rollen, met voldoende operaties. Ik begrijp ook dat ze goede resultaten boeken.'

Dat het gestaakte stamcelonderzoek geen hoogstand wetenschappelijk onderzoek is, erkennen de chirurgen in Enschede zelf ook. Grandjean: 'Het zou de basis zijn voor een groots opgezet onderzoek later. Een pilotstudie om te kijken of het een bepaalde kant op gaat.' Ze vinden niet dat de uitkomst bij tien patiënten weinig zegt. Grandjean: 'Als het bij geen van de tien patiënten zou werken, of bij alle tien tot verbetering leidt, zou dat mij iets zeggen. Dan is het wetenschappelijk niet significant, maar praktisch wel.' Mariani en Grandjean lieten zich in Pisa voorlichten door Pieter Doevendans, de stamcelonderzoeker in Utrecht. Doevendans: 'Ik heb Mariani toen ook al gezegd dat een onderzoek van vijf of tien patiënten niets zegt, dat ze een placebo-groep op hadden moeten zetten om te kijken of het werkt.'

Mariani is geschrokken, zegt hij, van de 'agressie' die uit de brief van de CCMO spreekt. In de lokale krant moest hij de inhoudelijke kritiek op zijn onderzoek lezen. Hij zegt dat niet goed te begrijpen. Pas bij het weggaan, zegt hij: 'En dan kom je hier als buitenlander en dan mag je in een mooi nieuw centrum werken en dan doe je het ook nog eens goed. Ik heb me al die tijd low profile gehouden. En toch zijn mensen nu geïrriteerd.'

Rectificatie / Gerectificeerd

In het artikel Naar de grenzen van zijn vak (1 mei, pagina 2) is sprake van Minze Wijma uit Warden . Bedoeld is Leeuwarden.

    • Esther Rosenberg