Beter worden in marktlaboratorium Nederland

Huisarts Gerard Haasjes in Den Helder kreeg vorige maand een deurwaarder op de stoep. Of hij zijn belasting maar wilde betalen. Dat kon hij even niet want, zoals veel collega's, had hij sinds 1 januari nog geen wrat, prik, pil of goed gesprek kunnen declareren. Het nieuwe zorgstelsel is voor huisartsen tot nu toe geen pretje.

De meest verrassende aanmaning kreeg de Helderse huisarts van de firma die voor zijn medische computersysteem zorgt en die hem pas twee weken geleden software bezorgde die geschikt is voor het nieuwe stelsel. Maar hij had wel hun rekening moeten betalen. Veel huisartsen leven van een voorschot en modderen in hun overuren met de overhaast ingevoerde systemen. Nog meer administratie, is de vrij algemene verzuchting.

Een deel van de chaos komt door het succes van het nieuwe stelsel. Niemand had verwacht dat een kwart van de Nederlanders naar een andere verzekering zou overstappen. Het verschil tussen 'ziekenfonds' en 'particulier verzekerd' bestaat niet meer en wie een passender pakket of een betere prijs kon krijgen via de hengelbond, die pakte zijn biezen en geloofde wat die andere verzekeraar beloofde in een warme kleurenfolder met veel 'keuzevrijheid' en 'zorg op maat'.

Begin jaren '90 liep heel vergader-Nederland te hoop voor of tegen het Plan-Simons. Wat de PvdA-staatssecretaris toen niet lukte, is VVD-minister Hoogervorst wel gelukt: één voor iedereen geldende verzekering tegen ziektekosten invoeren. Simons ging terug op een eerder plan van oud-Philips-topman Dekker, die meer marktwerking wilde. Simons legde nadruk op verdelende rechtvaardigheid; zijn plannen strandden op weerstand die waarschijnlijk voortkwam uit angst voor een plansocialistisch moeras.

En ziet, wat weet de liberaal Hoo-gervorst twaalf jaar later door te voeren? Een superplan met veel van de- zelfde ambities en hoofdlijnen als die van de voorgangers. Een systeem dat iedere Nederlander in binnen- en buitenland omvat, met dezelfde beschaafde ambitie: een dokter voor iedere zieke, ongeacht inkomen. Opnieuw is een mix bedacht van betrekkelijk vrije mensen in een strak gereguleerd staatscircus.

Waarom lukte het nu wel, terwijl het destijds vastliep? Het onderwerp was sufgepraat, de tijden waren veranderd en de verantwoordelijke minister stond bij de landkaart, wees de weg en zei dat het goed was. Zoals je bezuinigingen ook beter door socialisten kunt laten doen, kan een VVD'er makkelijker een National Health invoeren. Niemand heeft de laatste jaren overigens zo vaak het woord marktwerking uitgesproken als Hans Hoogervorst. Anders was het waarschijnlijk weer niet gelukt.

Van de 60 miljard euro die omgaat in de Nederlandse gezondheidszorg, wordt ongeveer 13 miljard uitgegeven op de vrije markt. Slechts 1,1 miljard daarvan valt binnen het nieuwe zorgstelsel: 8 procent van de zogeheten curatieve (genees-)zorg is vrijgegeven voor marktkrachten. Daar worden al kostenbesparende successen gemeld. Voor de rest geldt nog het oude sovjetsysteem waarin het politburo in Utrecht aanbod en prijzen vaststelt. Wat nog steeds ontbreekt in dat centrale prijzen- en tarievenspektakel, is dat ook de ziekten volgens strikte criteria worden verdeeld.

Een beetje marktwerking dus, maar wel een met behoorlijk wat hekjes. Zelf een verzekeraar zoeken, ja, maar naarmate het systeem meer marktwerking mogelijk maakt, zal die verzekeraar vaker bepalen naar welke dokter in welk ziekenhuis we mogen gaan, als we tenminste willen dat de verzekeraar betaalt. Amerikanen hebben daar ervaring mee, als zij via hun baas zijn verzekerd bij een Health Maintenance Organisation (HMO); de gezondheidsconsument heeft daar vaak een geheel andere beleving bij dan in de supermarkt.

De gezondheidszorg in de VS staat op hoog niveau voor wie het kan betalen. De misschien wel 45 miljoen onverzekerden hebben pech, tot zij in een Eerste Hulp belanden en toch worden geholpen. Die mate van ongelijkheid willen Europeanen niet. In Frankrijk en Engeland bestaan sinds jaar en dag meer egalitaire systemen. Het Franse levert relatief de minste klachten op, maar daar kan je ook worden behandeld voor een kater ('mal au foie') - de kosten zijn er naar. Geen land houdt op met sleutelen.

Nederland heeft met een bijna roekeloze daadkracht gekozen voor een veelomvattende systeemwijziging. Met een mengsel van optimisme en naïveteit is het hele land resoluut naar de ontluikende medische markt gevoerd. Binnen zeer korte tijd moest alles anders. Op zulke momenten is dit land een uniek laboratorium met een zeer gezeglijke proefbevolking. We omschrijven de proef als 'medische marktwerking', maar de marktmeester haalt zijn hand uit de boezeroen en knipt en plakt wat in zijn proefopstelling zodra er iets misgaat.

'Onbehoorlijk bestuur', oordeelde de Nationale Ombudsman onlangs over de manier waarop Nederlanders in het buitenland worden aangeslagen door de nieuwe Zorgverzekeringswet. Oké, volgend jaar een lagere premie, zei de minister deze week in de Kamer (maakt u aantekeningen, vrije werkgevers en verzekeraars?). Kleine ondernemers te veel betaald, ook een lagere premie. In de ontwerpfase vroeg de Raad van State zich af of de 'gereguleerde marktwerking' geen 'gesimuleerde marktwerking' zou worden. Het is maar hoe je het bekijkt. 8 procent van de curatieve zorg is een begin.

In zijn jaarlijkse röntgen van de Nederlandse democratie schrijft de vice-president van de Raad van State (zie elders in deze bijlage) dat de opeenvolgende modes van de terugtredende overheid en de overheid als procesmanager hebben geleid tot een minder deskundige overheid die haar basisverantwoordelijkheden niet meer aankan. Nu is er altijd debat mogelijk over de vraag hoe absoluut de staat voor ieders welzijn moet instaan, maar dit hands on economische marktlaboratorium is een uiterst curieuze mix van oude taken en nieuwe opvattingen. Hoe bevalt u de marktwerking tot dusver? Nooit meer een rekening van dokter of apotheek, dat is wel prettig. 'Ik zie ook een voordeel in het nieuwe stelsel', zegt huisarts Haasjes. 'Vroeger kreeg je voor een ziekenfondspatiënt een vast bedrag per jaar en dat was dat. Ik krijg nu loon naar werken. Dat ligt me wel.'

Wie zich maandag nog niet heeft verzekerd voor ziektekosten, krijgt een boete van 130 procent van de premie. O ja, en de minister onderzoekt of de specialisten niet te veel verdienen. Een aparte markt is het zeker.