Liever aidstest dan vertrouwen

ehud davidovich - liaisons dangereuses. HIV risk behavior and prevention in steady gay relationships - 149 blz. universiteit utrecht, 24 februari 2006. promotores prof. dr. w. stroebe, dr. j.b.f. de wit

Klein joods grapje op het omslag: een tekening met twee identieke mannetjes waarvan er één duidelijk besneden is. Kleine innovatie op het gebied van de dankbetuigingen: een bijna lege bladzijde met ruimte om iedere begeleider en collega persoonlijk met de pen dank te zeggen. Het is weer eens wat anders dan de tegenwoordig gebruikelijke bladzijden lange ontboezemingen van dankbaarheid over gezellige maaltijden, hulp bij gecrashte computers, gastvrije vakantiehuisjes en kinderen die je van je werk houden.

Het is lang geleden dat ik een proefschrift over HIV of aids besprak. Er zijn er heel veel geweest, alleen in Nederland al wel een stuk of honderd, sinds precies 25 jaar geleden in de Verenigde Staten het eerste artikel over een vreemde en dodelijke aandoening bij jonge homoseksuele mannen verscheen. In de jaren tussen 1985 en 1995 stelde het ministerie van Volksgezondheid veel geld voor aids-onderzoek beschikbaar en dat heeft tot een vloed aan epidemiologische, klinische, biologische en sociaal-wetenschappelijke studies geleid. Het onderzoek van Davidovich past in de lijn van het preventie-onderzoek. Toevallig promoveerden een maand na hem in Maastricht zelfs twee onderzoekers, Sibusiso Sifunda en Shamagonam James, op een vergelijkbaar thema. Nou ja, vergelijkbaar, er is uiteraard een groot verschil tussen de wereld van Nederlandse homoparen en Zuid-Afrikaanse gevangenen (Sifunda) of middelbare scholieren (James). In Zuid-Afrika heeft de verspreiding van HIV werkelijk epidemische vormen aangenomen - 17 procent van de volwassen bevolking is geïnfecteerd - en anders dan in Nederland en de andere Westerse landen vindt de overdracht van het virus vooral plaats via heteroseksueel contact. Veilig vrijen is eerder uitzondering dan regel en in het algemeen weet men ook weinig van de kans op een besmetting.

Bijna 25 jaar aids-onderzoek heeft nog geen vaccin opgeleverd, al is daar ongeveer alles op ingezet vanaf het moment dat duidelijk was dat het bij aids om de fatale gevolgen van een besmetting met een virus (HIV) ging. Preventie was en is vooral een kwestie van gedrag, met name van behoedzaam gedrag bij seksueel contact buiten een strikt monogame relatie, zeker als het gaat om anaal seksueel contact bij mannen. Hoewel er steeds weer onrustbarende berichten verschijnen over nieuwe golven van besmettingen en zelfs het bewust opzoeken van situaties waarin de kans op een besmetting allerminst uitgesloten is, moet toch gezegd worden dat de 'veilig vrijen' boodschap heel effectief is geweest in het voorkomen van een verdere uitbreiding van de epidemie. De incubatietijd van het virus is heel lang, wel tot tien jaar, en dat maakt dat veel mensen te laat met veilig vrijen zijn begonnen om er zelf nog voordeel van te hebben. Nieuwe besmettingen komen nog steeds voor, maar hun aantal is laag en dankzij goede medicatie kunnen de ziekteverschijnselen heel lang uitgesteld worden. Aids is in het Westen van een snelle dood tot een chronische ziekte geworden.

Het is al een tijd bekend dat de algemene en absolute eis om veilig te vrijen niet zonder meer en altijd wordt opgevolgd. Homoparen met een vaste relatie vrijen vaak onveilig op basis van de afspraak van monogamie of van veilig vrijen met alle anderen dan de vaste partner. De praktijk van onbeschermd anaal contact met de vaste partner is uiteraard alleen mogelijk wanneer is gebleken dat beide partners in een test positief of negatief op HIV scoren. Riskant blijft dat de test wel iets over het verleden zegt, maar geen enkele voorspellende of beschermende waarde bezit.

Davidovich ondervroeg een behoorlijk grote groep jonge Nederlandse homo's met een vaste relatie naar hun seksuele gewoonten. Niet minder dan 40 procent van hen had onbeschermd contact met de vaste partner, maar in de helft van de gevallen gebeurde dat zonder dat men zekerheid had over het seronegatief zijn van de partner. In losse contacten was men overigens aanzienlijk voorzichtiger. Hoewel het aantal seroconversies de laatste tien jaar naar verhouding nog maar gering is, blijkt dat de kans dat de besmetting juist via de vaste partner tot stand komt nu duidelijk groter is dan vroeger. Daar zijn verschillende redenen voor aan te voeren, maar zeker speelt een rol dat het onbeschermde en dus riskante contact vaak al voor het eerst gepraktiseerd wordt als het hele idee van 'negotiated safety' nog niet besproken is of de uitslag van de test nog niet bekend. In het begin van de relatie overheerst het seksuele verlangen en kan een aandringen op een test of een duidelijke afspraak worden gezien als een gebrek aan vertrouwen. Het lijkt ook wat 'pushy' om meteen al met zulke eisen ter tafel te komen.

Wat Davidovich met name laat zien is dat een groep jonge, goed geïnformeerde en hoog opgeleide mannen in veel gevallen toch nog problemen heeft met een rationele omgang met de gevaren die in onbeschermd anaal contact kunnen schuilen. Lang niet iedereen praktiseert overigens die vorm van seksueel contact, maar de meerderheid toch wel. De problemen doen zich met name voor in de beginfase van wat later een vaste relatie blijkt te zijn geworden. Davidovich heeft met dat in gedachten een preventiestrategie ontworpen en uitgetest, die niet de vaste partners als doelgroep heeft, maar de vrijgezellen die (nog) geen vaste partner hebben. Met een gerichte en - door een intelligent op antwoorden reagerend computerprogramma op de website www.vasterelatie.nl - sterk op de persoonlijke situatie afgestemde benadering weet hij bij hen inderdaad een gedragsverandering te bewerkstelligen. In een follow-up-onderzoek na zes maanden blijken in de experimentele groep duidelijk meer mannen veilig te vrijen (condoom of 'negotiated safety') dan in de controlegroep. Heel enthousiast spreekt Davidovich dan al over een succesvolle 'cognitive vaccination'. Dat lijkt me een riskant soort aanprijzing, want het kenmerkende van een vaccinatie is natuurlijk dat de werkzaamheid niet afhankelijk is van het gedrag van de gevaccineerde. Hoe succesvol zijn interventie ook is, een niet onaanzienlijk deel van de experimentele groep blijkt er immuun voor te zijn en van de anderen is het steeds weer opnieuw de vraag of ze hun goede voornemens ook na de eerste zes maanden wel waar zullen blijven maken. Ik zou er niet op durven vertrouwen.