Katrollen in de OK

De chirurg kan vaker via kleine gaatjes opereren als de apparatuur beter is. Ingenieur Joris Jaspers bouwde een prototype. Hester van Santen

Instrumenten voor kijkoperaties zijn onhandig, hebben beperkte mogelijkheden en hun veiligheid laat te wensen over. Medisch technicus Joris Jaspers ontwikkelde gereedschap dat die problemen moet oplossen. foto jørgen krielen ©J¿rgen Krielen/Amsterdam 16-03-2006/ Ir. J.E.N. Jaspers Krielen, Jørgen

Deze zomer kwam het weer eens in het nieuws: Nederland doet te weinig kijkoperaties. Het weghalen van de galblaas, van de blinde darm, van de milt - met 'endoscopische' operaties kan het met veel bescheidener littekens. De chirurg legt de buik van de patiënt niet open, maar maakt kleine sneden waardoor de instrumenten naar binnen gaan. Via een camera in de buik ziet de arts wat hij aan het doen is.

Als de chirurg de endoscopische techniek goed onder de knie heeft, zijn kijkoperaties gunstig voor de patiënt. Kleine littekens betekent minder pijn, sneller uit het ziekenhuis. Maar de keerzijde is dat een arts die niet zo bedreven is, meer kans maakt grote ongelukken te veroorzaken dan wanneer hij op de klassieke manier opereert. Daarom moeten de instrumenten beter, vindt de Nederlandse Vereniging voor Endoscopische Chirurgie (NVEC). Zij pleit sinds een paar jaar voor veiligere endoscopische chirurgie - en dus ook voor veiligere instrumenten. NVEC-secretaris en chirurg dr. Robert Pierik: Er is behoefte aan gereedschap waarmee de arts kan voelen of iets in het lichaam hard of zacht is, elastisch of stug. En instrumenten waarmee je onder hoeken kan werken.' Omdat dat niet goed kan, doen ziekenhuizen alleen simpele endoscopische operaties, waarbij iets weggesneden wordt.

Alternatieven beginnen nu op de markt te komen, zegt Pierik. Maar er is nog een gat te vullen'. Het Amsterdamse AMC is daarvoor in de race. In de kelder van het ziekenhuis staat een prototype, ontwikkeld door medisch technoloog Joris Jaspers. Hij promoveerde woensdag aan de TU Delft op het instrument, dat voldoet aan de voorwaarden die de NVEC-secretaris noemde. Af is de Minimally Invasive Manipulator (MIM) nog niet. Sterilisatie is een probleem, en hij loopt nog wat stroef. Maar Jaspers' aanpak is opvallend. Het instrument is heel anders geconstrueerd dan de klassieke endoscopische gereedschappen, maar is niet elektronisch zoals de moderne en dure operatierobots. Het ministerie van Economische Zaken heeft subsidie gegeven om de MIM in twee jaar verder te ontwikkelen.

kietelen

Jaspers werkt bijna tien jaar op de afdeling Medisch-Technische Ontwikkeling van het Amsterdamse academisch ziekenhuis. Hij moet chirurgen wel eens kietelen' om ze zover te krijgen dat ze iets nieuws uitproberen, zegt de promovendus. Ze roeien met de riemen die ze hebben.' En zo gaat het dus ook met de instrumenten voor kijkoperaties, vindt hij. Ze zien er nog steeds zo uit als in 1985, de begintijd van de endoscopische chirurgie', zo staat het in zijn proefschrift. Het meest lijken de gereedschappen op kleine versies van de knijpers waarmee gestrafte scholieren papiertjes rapen: een staaf die het lichaam van de patiënt in gaat, met aan het eind iets als een mesje, haakje of pincet.

Jaspers doet voor hoe een chirurg zijn instrumenten vasthoudt tijdens zo'n kijkoperatie. Easy Rider gezien? Denk dan even aan de stand van de armen van Dennis Hopper op de motor. Heel onhandig, en ze krijgen er ook nog eens RSI van', zegt hij. In die houding moet de chirurg zijn handelingen bovendien in spiegelbeeld uitvoeren: als de handgreep van het instrument naar links gaat, beweegt de pincet naar rechts. Daarbij is de binnenkant van de patiënt alleen op een monitor te zien. Er is speciale training voor nodig.

Jaspers' MIM is anders. Zo groot als twee ouderwetse bureaulampen, en daar lijkt hij ook wel op: een systeem van tientallen scharnieren, kleine katrollen, dun en strak gespannen metaaldraad. Het ding is door veren en tegengewichten zo gemaakt, dat de kracht en bewegingen van de chirurg precies overgebracht worden op de patiënt, een meter verderop.

Het voelt toch soepel, en dat vonden ook dertig studenten die er opdrachten mee moesten uitvoeren. Ze legden knoopjes in chirurgisch hechtdraad, haalden een draad door een oog, enzovoort. Bij twee van vier proefjes maakten de studenten minder fouten als ze met de MIM werkten, vergeleken met standaard-instrumenten - bij de andere twee was er geen verschil.

Op patiënten is het apparaat nog niet uitgeprobeerd. Daarvoor is het nog niet veilig genoeg; de regelgeving voor chirurgische apparatuur is streng. Als dat probleem opgelost is, is de MIM vanwege de ergonomische bouw volgens Jaspers een alternatief voor operatierobots die eind jaren negentig op de markt kwamen. Dat zijn grote kasten vol elektronica, waar de chirurg voor zit. Minutieus brengt zo'n robot zijn bewegingen over naar de patiënt. Die ligt er meestal naast, maar het kán op afstand. Jaspers: Het idee was oorspronkelijk om mensen te opereren op het slagveld, of in het International Space Station.' Nadeel is de prijs, want operatierobots kosten een miljoen euro. In Nederland zijn er drie.

Volgens Jaspers heeft de MIM nog een voordeel boven de robots: 'force feedback', de weerstand die je voelt als iets aangeraakt wordt. En wat daarmee samenhangt: controle over de kracht die uitgeoefend wordt op een weefsel. Ook chirurg Pierik vindt dat belangrijk voor de veiligheid. Je mist het gevoel dat je met open chirurgie wel hebt. Dat je voelt hoe je een knoopje moet leggen, of hoe hard je in een darm mag knijpen.'

Tijdens zijn promotie maakte Jaspers ook een camera-arm voor endoscopie, die nu door een Duits bedrijf op de markt wordt gebracht. Of dat ook de toekomst is voor de MIM moet blijken. Pierik: Dit project is belangrijk voor de ontwikkeling van veiliger instrumenten.' Pierik blijft sceptisch: Er zijn meer bedrijven bezig. Ik denk niet dat een kleine groep als die in Amsterdam hiermee de Nobelprijs gaat winnen.' Maar ingenieur Jaspers is positief: Ik zie een enorme markt, vooral voor de ingewikkelder endoscopische operaties.'