Het duivels dilemma

Een medicijn tegen MS werd van snel van de markt gehaald na ernstige bijwerkingen. Nu is het weer terug.

Natalizumab duikt weer op. Een jaar geleden (28 feb. 2005) verdween het afweeronderdrukkende medicijn van de markt, krap vier maanden nadat Amerikaanse artsen het mochten voorschrijven. Het had hoge verwachtingen gewekt bij patiënten met multipele sclerose (MS), de ziekte van Crohn (een darmziekte) en reuma.

Maar twee MS-patiënten die het middel in combinatie met interferon gebruikten kregen de zeldzame hersenziekte progressieve multifocale leukoencefalopathie (PML). Eén was er al dood, de ander ernstig ziek. Producent Biogen Idec haalde zijn medicijn (met merknaam Tysabri) vrijwillig van de markt. Anders had de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) er wel een eind aan gemaakt. De FDA had Tysabri na een ongekend snelle toelatingsprocedure goedgekeurd.

Ook de lopende onderzoeken werden stil gelegd. Twee maanden later bleek nog een patiënt in een van de onderzoeken (naar het effect bij de ziekte van Crohn) aan PML te zijn overleden.

PML wordt veroorzaakt door het JC-virus, waar vrijwel ieder mens in de kindertijd mee wordt besmet maar waar niemand ziek van wordt. Het afweersysteem houdt het onder de duim, nog beter dan het herpesvirus dat in tijden van verzwakte nog wel een koortslip weet te veroorzaken. Aidspatiënten sterven soms aan PML. Die hebben een verzwakt afweersysteem waardoor het JC-virus de hersenen kan ruïneren. En natalizumab blokkeert een cruciale stap in de afweerreactie.

De beurswaarde van Biogen Idec en van Elan, het bedrijf dat natalizumab oorspronkelijk ontwikkelde, daalde met 17 miljard dollar door die twee, later drie PML-patiënten. Een paar Biogen-directeuren verkochten hun aandelen vlak voor de koersval, toen ze wisten wat er komen ging.

Een jaar verstreek in betrekkelijke stilte. Maar vandaag publiceert The New England Journal of Medicine drie artikelen en een commentaar over natalizumab.

Chris Polman, neurologieprofessor in het VU medisch centrum, is de hoofdauteur van een onderzoek dat uitwijst dat natalizumab in zijn eentje globaal driemaal beter werkt dan andere geneesmiddelen tegen multipele sclerose. Maar ja, één op de duizend patiënten die anderhalf jaar natalizumab gebruikten kreeg PML, wijst een analyse in een ander artikel uit. En dan is het toch een gok om er aan te beginnen, want genezen doet het middel niet. Je zou moeten weten of het JC-virus alweer actief wordt, schrijft een commentator. Ja, dat zou je willen weten, maar een meettechniek is er nog niet voor. Het illustreert de duivels afweging tussen werking en bijwerking bij vrijwel alle medicijngebruik. En de afwezigheid van een harde maat van de afweging tussen opbrengst en schade. De FDA staat het gebruik voor onderzoek van natalizumab bij MS-patiënten inmiddels weer toe.

Wim Köhler