Goed vermomd

Longembolie is moeilijk vast te stellen. Maar een combi van vragenlijst en bloedtest, getest in Nederlandse ziekenhuizen, bespaart tijd en geld. Bart Meijer van Putten

Een embolus (stolsel) van ca. tien centimeter lang, dat operatief uit een longslagader is gehaald. Foto LUMC LUMC

Benauwdheid, een scherpe pijn op de borst die bij inademen erger wordt en hartkloppingen. Als iemand met die klachten op de eerste hulp komt, moeten artsen snel de afweging maken tussen een longontsteking, een hartinfarct, een astma-aanval, een angststoornis of een longembolie. Daarbij is een longslagader afgesloten door een bloedstolsel.

Maar het vaststellen van een longembolie is moeilijk. Artsen op de eerste hulp gebruiken soms een diagnostische vragenlijst, soms een bloedtest: een zaligmakende methode is er niet. En allebei worden ze door longartsen beschouwd als weinig betrouwbaar. Het gevolg: voor de zekerheid gaat zowat elke patiënt in de CT-scanner om een borstfoto te laten maken. Die wordt dus blootgesteld aan straling, zo'n scan is duur en het kost tijd. Maar het kan anders, zo blijkt uit onderzoek in vijf Nederlandse academische centra en zeven gewone ziekenhuizen. Als de tests in de juiste volgorde worden aangeboden, hoeft één op de drie verdachte patiënten niet de scanner in. (Journal of the American Medical Association, 11 jan).

Elk jaar krijgen ongeveer 0,7 per 1000 mensen in Nederland een longembolie. Dat zijn tienduizend patiënten per jaar. Het gaat vooral om ouderen; bij het Nederlandse onderzoek was de gemiddelde leeftijd zestig jaar. De aandoening komt ook wel voor bij vrouwen die de pil gebruiken. Bij een longembolie raakt een stukje gestold bloed vast in een slagader van de longen en blokkeert daar de bloedtoevoer. Het stolsel is meestal afgebroken van grote stolsels in de diepe beenaders - aan longembolie gaat meestal diepveneuze trombose vooraf. Tussen 2 en 9 procent van de patiënten overlijdt, afhankelijk van de groep. Dat komt dan vooral doordat patiënten vaak nog andere kwalen hebben. Zo lijdt 15 tot 20 procent van de patiënten met longembolie aan kanker en er zijn verder nogal wat mensen met hartklachten. De behandeling bestaat uit bloedverdunners als heparine en coumarine.

Via de diagnostische vragenlijst, de “beslisregel' voor het vaststellen van longembolie die in gebruik is, moet de dokter allerlei kenmerken scoren die een longembolie heel waarschijnlijk maken. Logische vragen voor de dokter zijn niet altijd logische vragen voor de leek“, benadrukt internist Menno Huisman van het Leids Universitair Medisch Centrum, coördinator van het embolie-onderzoek. Huisman: De typische verschijnselen van longembolie, zoals kortademigheid en pijn bij diep doorzuchten, staan juist niet in de beslisregel. De reden is dat kortademigheid en pijn ook bij heel veel andere aandoeningen voorkomen. Wel belangrijk is bijvoorbeeld de aanwezigheid van trombose in de diepgelegen aderen van het been. Dat geeft een gezwollen been met een diepe pijn. Ook een te snel kloppend hart en bedlegerigheid, of een recente operatie zijn duidelijke risicofactoren. “

De beslisregel is niet zaligmakend. Hetzelfde geldt voor de bloedtest: de D-dimeertest. D-dimeren zijn stoffen die in het bloed ontstaan als het lichaam probeert eenmaal gevormde stolsels weer af te breken. Ruim tien jaar geleden is die test ingevoerd omdat longembolie daarmee gemakkelijk vast te stellen zou zijn. Huisman: Helaas bleek al gauw dat D-dimeren niet zo specifiek voor longembolie zijn. Ze komen ook voor bij hartinfarcten, longkanker en zelfs bij infecties. Daarbij komt dat de D-dimeertest ook wel eens ten onrechte normaal uitvalt. Als er verder heel duidelijke aanwijzingen zijn voor longembolie, dan mag je er dus niet op vertrouwen. Soms zit het stolsel er al een paar weken en dan is de afbraak nog maar gering en valt de D-dimeertest binnen de norm.“

Met een combinatie van beslisregel, bloedtest en CT-scan (Computed Tomography, een röntgenfoto waarmee weke delen als de longen in plakjes worden afgebeeld) kon echter wél betrouwbaar en efficiënt een diagnose worden gesteld.

Door de D-dimeertest toe te voegen aan de beslisregel konden de eerstehulpartsen een longembolie bij ongeveer 1100 van de 3300 patiënten uitsluiten. Van hen werd geen CT-scan van de longen gemaakt. Tóch kregen vijf van die mensen in de daarop volgende drie maanden een longembolie of een trombosebeen. Bij de overige 2200 patiënten mensen ontdekten de artsen met de CT-scanner in totaal 674 longembolieën. Maar opnieuw misten ze er achttien, wat uiteindelijk zeven patiënten fataal werd.

Huisman erkent dat de nieuwe aanpak nog steeds niet helemaal perfect is. Toch betekent het volgens hem een nieuwe standaard voor de diagnostiek van longembolie. Huisman: Het is niet alleen veilig maar ook heel goed uitvoerbaar. Het bespaart bovendien eenderde van de patiënten een CT-scan, dus minder stralenbelasting, minder kosten en een snellere diagnose. Dat scheelt ook in de belasting van de ziekenhuizen, want de CT-scan is in korte tijd ongekend populair geworden.“

In een commentaar bij het Nederlandse onderzoek wordt longembolie de great masquerader genoemd, altijd vermomd. Dat is helemaal terecht volgens Huisman: Het Amerikaanse tijdschrift Archives of Internal Medicine besteedde op 24 januari 2006 liefst vier artikelen aan de beste manier om longembolie vast te stellen. Daaruit blijkt hoe moeilijk het is. Iedereen wil de diagnose stroomlijnen. Alle internisten, longartsen en cardiologen hebben ermee te maken. Archives laat zien dat er nog allerlei andere beslisregels mogelijk zijn, maar onze aanpak werkt! Ongeveer driehonderd verschillende artsen op de eerste hulp hebben ermee gewerkt, vaak artsen-in-opleiding, en ze hebben maar heel weinig patiënten gemist.“