DE ONTDEKKING VAN EEN WONDERPIL

Prozac. Viagra. Aan dat tweetal befaamde medicijnen wordt dit jaar rimonabant toegevoegd. Het is een antivetpil én een antirookpil, die alles in zich heeft om een hype te worden. Maar fabrikant Sanofi-Aventis probeert rimonabant uit de lifestyle-sfeer te houden. Rimonabant krijgt een hoger doel: een pil die het risico op levensbedreigende hart- en vaatziekten verlaagt.

De geschiedenis van een pil op zoek naar een bestemming.

Zeker 2500 artsen, onderzoekers en journalisten verzamelen zich zondagmiddag 12 juni 2005 in congreszaal 6C-F van het San Diego Convention Center. Ze zijn gekomen voor de Luikse hoogleraar André Scheen. Niet iedereen vindt een stoel. Laatkomers staan langs de muren en zitten in de gangpaden. Scheen is één van de sprekers op de late breaker session, traditioneel een programma-onderdeel op grote medisch-wetenschappelijke congressen waar met spanning naar wordt uitgekeken. Onderzoekers vertellen dan over hun nieuwste resultaten.

Diabetesprofessor André Scheen meldt de langverwachte uitkomsten van het vierde onderzoek naar rimonabant bij mensen. In de vorige drie RIO-studies (RIO staat voor Rimonabant In Obesitas) was de opdracht: laat te dikke mensen, of dikke mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten afvallen met hulp van de nieuwe antivetpil. Dat werkte wonderwel. Dit vierde en laatste onderzoek was toegespitst op te dikke mensen met ouderdomsdiabetes. Helpt rimonabant ook hen met afvallen? Zijn ze gezonder? Is hun diabetes verminderd?

Scheen is geen bevlogen spreker. Zijn Engels lijdt onder een zwaar Frans accent. Maar zijn resultaten zijn zo spectaculair dat de meeste Amerikaanse tv-stations ze die dag als nieuws melden. De verwachting groeit dat rimonabant de nieuwe, makkelijke slankmaker is.

Scheen stond onder strakke regie van het Franse farmaceutisch bedrijf Sanofi-Aventis. Sanofi betaalde en organiseerde het onderzoek. Scheen is hoofdonderzoeker, hij speelde een grote rol in de discussies over de opzet, het studieprotocol en de resultaatmetingen. Uiteraard was het onderzoek streng wetenschappelijk opgezet.

Een groep diabetici kreeg een dieet voorgeschreven, waarmee ze in een jaar zeker tien kilo zouden kunnen afvallen. Bovendien kregen ze allemaal een jaar lang een pil. Tweederde van hen kreeg een pil met rimonabant, de rest een neppil, die niet van de echte pil was te onderscheiden, maar geen werkzame stof bevatte. Het lot bepaalde wie de echte en wie de neppil ('placebo') kreeg. De deelnemende diabetici en hun behandelende arts-onderzoekers wisten niet wie wat kreeg.

Met zo'n 'dubbelblind' onderzoek proberen wetenschappers zoveel mogelijk storende invloeden buiten te sluiten.

Pas na een jaar werd de code gebroken en konden de resultaten worden berekend. De deelnemers die de neppil slikten, raakten gemiddeld 1,4 kilo kwijt. Maar de diabetici die rimonabant slikten wogen na dat jaar gemiddeld 5,3 kilo minder. De rimonabantgebruikers hadden 5,2 centimeter minder buikomvang. De placeboslikkers konden hun broekriem maar 1,9 cm strakker trekken. De bloedwaarden, die de ernst van de diabetes en de risico's op hartziekten bepalen, herstelden zich beter bij de rimonabantslikkers.

Scheen bewijst dat ook een moeizame presentatie een enthousiast onthaal kan krijgen. Hij oogst een flink applaus en de vragen van collega's uit de zaal zijn mild van toon. Hoe lang moeten mensen dat middel slikken om resultaat te boeken, wil een collega in de zaal bijvoorbeeld weten. 'Ouderdomsdiabetes is een chronische ziekte, dus je moet lang behandelen. Ik verwacht dat het een life time drug wordt', antwoordt Scheen. Na één jaar ervaring schaart hij rimonabant moeiteloos in het rijtje van bloeddrukverlagende middelen en cholesterolverlagers, medicijnen die mensen vaak levenslang slikken.

Het verschil tussen pil en neppil was dus 4 kilo in een jaar. Heeft een dikke diabeticus daar wat aan? Scheen zelf vindt van wel. 'De resultaten zijn veelbelovend', zegt hij tijdens een kort interview tussen zijn lezing en een door fabrikant Sanofi georganiseerde persbijeenkomst. 'Voor het eerst hebben we een medicijn dat helpt bij afvallen, bij taillereductie en dat tegelijkertijd een extra gunstig effect heeft op bloedwaarden die van belang zijn voor een gezond hart en gezonde bloedvaten.'

Scheen brengt het onderkoeld, maar veel van zijn collega's zijn razend enthousiast. 'Dit is een fantastisch resultaat', zegt de Nederlandse diabetes- en overgewichtinternist Eric Sijbrands in de wandelgangen van het congres. Sijbrands werkt in het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam. 'Diabetici vallen niet makkelijk af. Dat is bewezen met onderzoek onder echtparen, waarvan één partner suikerziekte heeft en de ander niet, terwijl beiden hetzelfde dieet volgden. Ik denk dat rimonabant in principe een wonderpil is.'

Het W-woord

Voor die uitspraak is alle aanleiding. Rimonabant lijkt wel de aspirine van de 21ste eeuw, een wondermiddel tegen alle kwalen. Je valt er gemakkelijker mee af. Het helpt tegen een nieuwe welvaartsziekte die 'metabool syndroom' wordt genoemd: een levensgevaarlijke combinatie van een te hoog gewicht, een beetje verhoogde bloeddruk, een iets te hoog cholesterolgehalte, iets te veel buikvet en het begin van ouderdomsdiabetes. Verder werkt het tegen rookverslaving, en mogelijk tegen alcoholverslaving. En wie weet is het middel een wapen in de strijd tegen Alzheimer en kun je er depressies en wanen mee bestrijden. Er bestaat zelfs een Sanofi-patent waarin rimonabant als middel tegen erectiestoornissen wordt beschreven.

Geen wonder dat ook de populaire pers het W-woord meteen gebruikte. 'Wonderpil tegen kilo's', kopte De Telegraaf twee maanden voor het congres in San Diego op zijn voorpagina. Het woord dook op bij de berichtgeving over de resultaten van de drie eerdere rimonabant-onderzoeken bij dikke mensen. De Britten, het Europese land dat het meeste last heeft van de vetzuchtepidemie, liepen voorop. 'Trial Paves Way for Obesity Wonder Pill', schreef The Guardian eind augustus 2004 in forse kopletter. 'Wonder Pill to flght Obesity and Smoking', meldde de Daily Mail op 10 november 2004. Als in New Orleans, op het congres van de American Heart Association de resultaten van twee jaar rimonabantgebruik bekend worden gemaakt, gaan de koppenmakers pas echt aan de slag. Met 'Pill Cuts Fat & Cigs' slaagde de Daily Mirror er het best in zoveel mogelijk sensationeel nieuws in zo weinig mogelijk letters weg te zetten. Dr. David Haslam van het Britse National Obesity Forum noemde de pil in de Daily Mirror 'a mouth-watering prospect'. En de kritisch volgster van de farmaceutische industrie dr. Catherine De Angelis vraagt zich in The New York Times van 5 december 2004 verbijsterd af: 'Holy cow, does it also grow hair?' De Angelis is redacteur van het medisch-wetenschappelijke Journal of the American Medical Association.

NRC-Handelsblad vermeldde rimonabant in 2004 tweemaal, in het voorjaar, maar uitsluitend als bedrijfsnieuws. Het Franse bedrijf Sanofi bracht een vijandig bod uit op de grotere concurrent Aventis. Om van rimonabant het verwachte kassucces te kunnen maken, had Sanofi een grotere partner nodig. Het vergt een enorme marketinginspanning om zo'n medicijn goed 'in de markt te zetten'. De Franse regering bemoeide zich actief met de overname, naar verluidt om Sanofi uit handen van de Amerikaanse farmaceuten te houden.

Superwinsten

Een wonderpil. Maar in het laboratorium van Sanofi in het Franse Montpellier dacht zo'n 15 jaar geleden geen mens daaraan. Rimonabant begon zijn carrière zoals het in de farmaceutische industrie wel vaker gaat: als een medicijn op zoek naar een ziekte. Het is een verhaal van geluk en wijsheid, van handige wetenschappers en van slimme strategen. Maar het is ook een verhaal dat gedomineerd wordt door de enorme belangen die er in de farmaceutische industrie op het spel staan, door de hoop op superwinsten en de angst voor bedrijfsspionage.

Hoe rimonabant precies ontdekt is, blijft schimmig, want Sanofi houdt zijn deuren voor de journalist gesloten. 'De onderzoeker die rimonabant daadwerkelijk maakte werkt nog bij Sanofi en hij loopt nu met een zeker aura in het bedrijf rond. We geven u de naam', zegt Sanofi 's Vice-President for Regulatory Development Douglas Greene tijdens een interview toe. Maar die naam komt niet. De onderzoekers zijn ook niet beschikbaar voor interviews. 'Ze hebben er geen tijd voor. Het zijn geen mensen die met de pers kunnen praten', houdt de perswoordvoerder van het Parijse hoofdkantoor uiteindelijk de boot af.

Maar de ontstaansgeschiedenis valt te reconstrueren. Vast staat dat de wonderpil zijn loopbaan niet begonnen is als eetlustremmer. Rimonabant was eerst niet meer dan een molecuul met de codenaam sr141716. Sanofi zocht nieuwe medicijnen tegen schizofrenie en borduurde voort op vier recent ontdekte moleculaire mechanismen in de hersenen. sr141716 duikt in 1994 voor het eerst op in een openbare wetenschappelijke publicatie. De basispatenten waren toen al vastgelegd; de industrie beschermt eerst en publiceert daarna.

Het onderzoek was oorspronkelijk gericht op hasjiesj en marihuana, en de hallucinaties en wanen die daardoor bij cannabisgebruikers ontstaan. De chemici van Sanofi waren erin geslaagd in het laboratorium moleculen te fabriceren die in het lichaam op dezelfde plaats 'binden' (zie kader op pagina 22) en actief zijn als thc, de actieve stof uit cannabisproducten. Dat deden de onderzoekers niet omdat ze mensen in een roes wilden brengen, maar omdat ze het omgekeerde effect wilden bereiken: ze wilden schizofreniepatiënten van hun hallucinaties afhelpen.

Het idee was als volgt. thc wekt hallucinaties op. Als je een middel hebt dat die hallucinaties niet oproept, maar juist dempt, heb je misschien een medicijn tegen de wanen van schizofreniepartiënten. Met het molecuul sr141716, dat later als rimonabant door het leven ging, leken de onderzoekers zo'n middel gevonden te hebben. Het deed precies het tegenovergestelde van thc. Dat hecht zich aan de 'cannabinoïdreceptor' en activeert de lichaamscellen die zo'n receptor hebben. Rimonabant hecht zich aan dezelfde receptor, maar remt.

Zoeken naar een medicijn is tegenwoordig synoniem met: zoeken naar een boodschappermolecuul dat zich precies aan de gewenste receptor hecht. De mens heeft meer dan duizend verschillende receptoren die farmaceutisch interessant zijn. De cannabinoïdreceptor is het stadium van 'interessant' inmiddels voorbij. De cannabinoïdreceptor is hot. Hij verschijnt in de rapporten van marktanalisten en brengt beurzen in beweging. En dat is allemaal begonnen met rimonabant.

Rimonabant was ontwikkeld als middel tegen schizofrenie en werd getest bij schizofreniepatiënten. Maar helaas, het had geen enkel effect. Toen moet iemand bij Sanofi een brainwave hebben gehad. Onder invloed van cannabis kunnen mensen enorme trek krijgen. Althans als je licht hebt gebruikt, zware rokers raken zo verdoofd dat ze niet meer aan eten toekomen. Zou een middel dat de werking van cannabis dempt, niet ook de eetlust kunnen remmen?

Dat bleek de gouden vondst. Proefdieren die rimonabant kregen, hadden minder trek in eten. Het trof dat vetzucht (obesitas) net een groot probleem aan het worden was. Het medicijn had zijn ziekte gevonden.

Concurrent

In Weesp, bij Solvay Pharmaceuticals, zijn ze iets openhartiger over hun onderzoek dan bij Sanofi. Solvay werkt hard aan een rimonabant-variant waarmee ze Sanofi de loef kunnen afsteken. Prof.dr. Chris Kruse, medisch chemicus, onderzoeksprogramma-manager bij Solvay en deeltijdhoogleraar aan de Universiteit van Amsterdam, praat vrijuit over die begintijd van rimonabant, de vroege jaren negentig. 'Wat Sanofi had gevonden was toen net bekend geworden. Dat kon je zien aan de octrooien die ze kregen. Daar kijken wij natuurlijk ook naar. En net als Sanofi waren wij geïnteresseerd, omdat we dachten dat het wel eens een nieuw antipsychoticum zou kunnen zijn. Wij zijn toen ook moleculen gaan maken die de cannabinoïdreceptor blokkeren, natuurlijk met inachtneming van de patenten van Sanofi. Toen we daar een eind mee op weg waren, werd bekend dat rimonabant bij schizofrenie helemaal niks deed. Maar snel daarna werd duidelijk dat er veel interessantere toepassingen in het verschiet lagen. Geleidelijk is ook bij ons de nadruk verschoven, naar obesitas en naar metabole stoornissen (stoornissen in de stofwisseling - red.) maar ook naar bijvoorbeeld cognitieve stoornissen (stoornissen in het denken en begrijpen - red.). In diermodellen waar cognitie een rol speelt blijkt de stof een effect te hebben. Het langetermijn- en kortetermijngeheugen wordt beïnvloed. En een ander heel interessant gebied is verslaving. Behalve slecht nieuws was er dus ook een heleboel goed nieuws. We zijn nu zover dat we stoffen selecteren om de eerste onderzoeken op te zetten. We willen verder zoeken in de richting van cognitie, dus kennisverwerving en leervermogen, en in de richting van verslaving.'

De eerste navolger

Over het molecuul dat hij met zijn medewerkers maakte om de concurrentie met Sanofi aan te gaan, is Kruse terughoudender. Het heet slv319. In mei 2004 sloot Solvay een overeenkomst met het veel grotere Amerikaanse farmaceutische concern Bristol-Myers Squibb (bms) om slv319 te gaan ontwikkelen tot een medicijn tegen obesitas en het metabool syndroom. bms betaalde 10 miljoen dollar aan Solvay, meldde de financiële pers. En bij het halen van de volgende doelen, zoals succesvolle verdere patiëntonderzoeken, volgen er meer betalingen. Vriend en vijand noemen slv319 de eerste navolger van rimonabant. Op grond van zijn ervaringen in de medicijnwereld heeft Kruse er hoge verwachtingen van. 'Je ziet eigenlijk heel zelden dat het eerste medicijn dat volgens een nieuw ontdekt mechanisme werkt uiteindelijk in de markt ook het beste is. Het succes wordt maar voor een klein deel bepaald door zijn pure werkingsmechanisme. Op de medicijnmarkt zijn veiligheidsprofiel en gebruiksgemak veel belangrijker, en je kunt vaststellen dat de eerste daarin nooit de beste is. Dat is gewoon een ervaringsfeit.

'Zodra er iemand met iets nieuws komt dat wel eens een doorbraak kan worden, zie je dat alle bedrijven daarop duiken. In feite is dat bij rimonabant nog laat gebeurd. Pas toen duidelijk werd dat dit wel eens een anti-obesitasmiddel zou kunnen zijn, dat misschien ook nog effect zou hebben op cognitie en verslaving en dat het goed werkt bij de mens, zag je een explosie van patenten en van wetenschappelijke literatuur. De stortvloed aan octrooien is van na 2001. Normaal gebeurt dat veel sneller. Iedereen heeft de kat uit de boom gekeken.'

Te dikke Europeanen

De wetenschapsredactie van deze krant wacht bij nieuwe medicijnen meestal op echte publicaties in de wetenschappelijke vakpers, maar bezweek in maart 2005 toen op het congres van het American College of Cardiology in Orlando, Florida, enkele spectaculaire resultaten werden gemeld.

De Antwerpse internist en overgewichtbehandelaar prof.dr. Luc van Gaal, met praktijk in het universiteitsziekenhuis van Antwerpen, maakte toen de resultaten bekend van twee jaar continu rimonabantslikken. De ruim 1500 deelnemers - de meesten te dikke Europeanen, een enkele Amerikaan - kregen een jaar lang een dieet met dagelijks 600 kilocalorieën minder energie dan ze gewend waren. Daar valt bijna iedereen wel wat van af, maar de kunst is om het lagere gewicht vast te houden. De ervaring leert dat mensen die wat kilo's kwijt zijn na vijf jaar bijna allemaal weer op hun oude gewicht zijn, en meestal zwaarder. De grootste terugval zit in het eerste jaar na het vermageren.

Maar met rimonabant bleef die terugval beperkt. Na één jaar dieet met rimonabant-slikken waren de deelnemers gemiddeld 8,6 kilo kwijt. Na het tweede jaar waren ze nog steeds 7,2 kilo lichter. In het tweede jaar werden de rimonabantslikkers dus weer 1,4 kilo zwaarder. Maar de placeboslikkers waren na één jaar lijnen slechts 4,8 kilo kwijt en kwamen in het tweede jaar weer 2,3 kilo aan. Zij vielen dus wel fors terug na het jaartje lijnen.

Lijnen met rimonabant leverde dus bijna 9 kilo gewichtsverlies na een jaar op, waar in het tweede jaar nog ruim 7 kilo van over was.

Voor veel mensen zal dat betekenen: die pil wil ik ook. De helft van de Nederlanders - en om de markt verder te bepalen: ruim de helft van de Noord-Amerikanen en West-Europeanen - is te dik. Overtollig lichaamsvet is voor steeds meer mensen een obsessie. Ze willen minderen, maar de verleiding is te groot. Met een gewoon dieet lukt het maar weinig mensen om blijvend gewicht kwijt te raken. Maar uit de onderzoeken blijkt dat een dieet in combinatie met rimonabant bij ruim driemaal zoveel mensen succes heeft.

En alle beetjes helpen. Mensen die 100 kilo wegen en die vooral om schoonheidsredenen willen vermageren, willen minstens 10 kilo afvallen. Op het oog is het verschil tussen 100 en 90 kilo niet erg groot, maar goede kennissen zullen er positief op reageren. Daar komt nog bij dat rimonabant ook tegen rookverslaving helpt. Na tien weken bleef meer dan één op de drie rimonabant-slikkers van een groep van bijna 800 mensen nog van de sigaret af. Bij de placeboslikkers was dat één op de vijf. Fabrikant Sanofi-Aventis heeft plannen om het middel ook als hulp bij stoppen met roken te laten registreren.

Doodsbang

Kortom: rimonabant heeft alles in zich om een populaire life style drug te worden. Sanofi hielp de hype aanvankelijk een handje door in 2000 haar vier aparte onderzoeken naar het vermagerend effect bij mensen onder de gezamenlijke vlag Rimonabant In Obesitas uit te voeren, afgekort rio. Zodat je meteen aan Rio de Janeiro, mooie mensen en het strand moest denken.

Maar de afgelopen vier jaar stond de wetenschap niet stil. En de uitkomst van de RIO-onderzoeken was verrassend. Rimonabant blijkt meer te zijn dan een helpend handje tegen het lichaamsvet. Daarom is Sanofi inmiddels doodsbang voor het imago van wonderpil en life style drug. Want voor zo'n middel blijven de kassen van de zorgverzekeraars gesloten en dat betekent dat hij minder zal worden voorgeschreven. Niet alleen in Nederland, tegenwoordig ook in andere Westerse landen - die allemaal de kosten van de gezondheidszorg binnen de perken willen houden.

'Een lifestylemedicijn moet niet bestaan', vindt ook Luc van Gaal. We spreken elkaar tijdens het diabetescongres in de lobby van zijn hotel in San Diego. Hij is enthousiast over rimonabant, maar alleen als het een serieus medicijn wordt. 'Lifestyleveranderingen moet je niet met geneesmiddelen willen ondersteunen. Een patiënt die niet te dik is, maar er mooier uit wil zien heeft niets aan rimonabant. Zo'n patiënt kan met lifestyle-adviezen veel meer bereiken. Maar je hebt ook patiënten die steeds dikker worden en dat geen probleem vinden. Daarvoor moeten we effectief iets meer hebben.'

Dan beschrijft Van Gaal in heldere bewoordingen de omslag die Sanofi gemaakt heeft. Weg van de antivetpil, naar een meer serieuze toepassing. Van Gaal: 'Tijdens de RIO-onderzoeken - en route zou ik bijna zeggen - is gebleken dat dit medicament meer te bieden heeft dan puur gewichtsverlies. Dat bleek uit de klinische studies: het cholesterol verbeterde meer dan je op grond van alleen gewichtsverlies kon verwachten. Maar ondertussen heeft de wetenschap veel meer van het moleculair mechanisme van rimonabant begrepen. Rimonabant vermindert niet alleen de eetlust door een actie in de hersenen, het werkt ook direct op de vet-, spier-, en levercellen. De vetcellen geven daardoor een hormoon af - adiponectine - dat een gunstige uitwerking heeft op de verdeling van het vet over het lichaam. En op de risico's voor diabetes en hart- en vaatziekten. Dat is er bijgekomen.'

En dan spreekt Van Gaal de toverwoorden van Sanofi: metabool syndroom - een nieuwe welvaartsziekte die van mensen een wandelende tijdbom maakt, en cardiometabool risico, het risico dat die tijdbom afgaat. 'Of het nu een medicijn wordt voor de behandeling van de obesitaspatiënt met risico, of dat je het inzet tegen het metabool syndroom, uiteindelijk komt het op hetzelfde neer. Het is een product dat veel voordeel gaat geven voor risicopatiënten.'

Van Gaal bedoelt: rimonabant draagt bij aan een gunstig cardio-metabool profiel. Dat betekent: het is goed voor hart- en bloedvaten, en óók geschikt om problemen door het eten van te veel vet te voorkomen. Wie te vet eet verhoogt zijn kans om ouderdomssuikerziekte te krijgen.

Het metabool syndroom, die combinatie van iets te dik (vooral door vet in de buik), iets te hoge bloeddruk, een beetje slechte cholesterolwaarden en op de grens van ouderdomsdiabetes, staat sterk in de belangstelling als nieuwe welvaartsziekte. De afzonderlijke verschijnselen zijn niet ernstig genoeg voor medische behandeling van de risico's op hart- en vaatziekten en ouderdomsdiabetes. Er zijn echter epidemiologen die hebben uitgerekend dat de combinatie wel degelijk de wandelende tijdbom creëert. De wetenschappelijke tijdschriften staan de laatste jaren bol van de artikelen, beschouwingen, commentaren en reviews over de gevaren van het metabool syndroom.

Critici houden vol dat het begrip niets toevoegt aan de gevaren van de afzonderlijke componenten: hoge bloeddruk, hoog cholesterol, veel buikvet en insulineresistentie. En dat het alleen als ziekte wordt gepusht omdat er medicijnen - zoals rimonabant - op de markt gaan komen die dat zogenaamde metabool syndroom behandelen. Maar ook de redacties van de grote medisch-wetenschappelijke tijdschriften - de laatste jaren zeer kritisch over de farmaceutische industrie en de onderzoekers die zich door de industrie laten betalen - plaatsten de laatste tijd commentaren waarin het metabool syndroom als aparte ziekte wordt erkend.

Aan wie zou Luc van Gaal in de toekomst rimonabant voorschrijven? 'Aan de patiënt met obesitas die daarbij ook elementen van het metabool syndroom heeft. Als ik mijn patiënten bekijk, die lijden aan overgewicht tot ernstige obesitas, dan heeft toch ongeveer 60 à 75% van die patiënten de kenmerken van het metabool syndroom. Of het nu de obesen als zodanig zijn, of de obesen met metabool syndroom, dat maakt mij weinig uit, want ik zie in mijn universitaire praktijk eigenlijk alleen het type patiënt dat - na alles te hebben geprobeerd - uiteindelijk bij professor Van Gaal terecht komt. Ik zie in mijn spreekkamer niet de dame die voor het eerst bedenkt dat ze vijf kilo wil afvallen. Die moet ook niet bij mij zijn. Daar is de huisarts voor. Maar laat ik duidelijk zijn: dat is geen patiënt voor rimonabant. Natuurlijk, we zullen niet kunnen vermijden dat een aantal van die patiënten dat toch gaat gebruiken. Daarom ligt er een belangrijke verantwoordelijkheid bij de huisarts.'

Opgave

Voor Sanofi is nu de belangrijkste opgave om het middel te lanceren als medicijn voor patiënten met een grote kans op hart- en vaatziekten. 'Dat rimonabant direct invloed heeft op de werking van de vetcellen werd bekend terwijl de RIO-onderzoeken naar de effecten van het middel op obesitas aan de gang waren. Dat was belangrijke nieuwe informatie, die we nog wilden meenemen in het onderzoek', zegt dr. Douglas Greene, vice-president van Sanofi's bedrijfsafdeling die de registratie van nieuwe medicijnen begeleidt. Een medicijn registreren is een ingewikkeld en delicaat proces. Sanofi heeft de rimonabant-dossiers in het voorjaar en de zomer van 2005 bij twee registratie-autoriteiten ingediend. Vroeger werden die met de heftruck op een pallet afgeleverd. Tegenwoordig volstaan een paar dvdtjes. De industrie moet letterlijk álles wat bekend is overhandigen. Honderden geprotocolleerde proefjes moeten de registratiecolleges (allereerst de Amerikaanse FDA - Food and Drug Administration - en de Europese EMEA - European Medicines Agency) overtuigen dat een medicijn veilig is. Dat de voordelen groter zijn dan de nadelen, de bijwerkingen.

De registratie-onderzoeken waren al bezig, toen Sanofi dus een switch moest maken van louter vetzuchtpil naar een medicijn tegen het metabool syndroom. Dat vergde veel overleg. Greene: 'Het mogelijke effect op de risico's voor hart- en vaatziekten kwam voor ons als een verrassing. We hebben de FDA en de andere gezondheidsautoriteiten gemeld dat we die in de statistische analyses van de RIO-onderzoeken wilden betrekken. Dat kan, als je het doet voordat wordt onthuld wie het echte medicijn en wie de neppil slikt.'

Ook Greene kan zijn ideale rimonabant-patiënt zo schetsen: 'De typische patiënt is de man, wiens buik ik ieder jaar wat zie groeien, die diabetes en hartziekten in de familie heeft. Zijn bloedglucose begint hoog te worden, zijn cholesterol is slecht. Hij sport niet. Ieder jaar zeg ik tegen hem dat hij zijn levenswijze moet veranderen, maar hij doet het niet. Als hij volgend jaar weer komt, zeg ik: ''Jerome, je bent een wandelende tijdbom. Je weet het. Ik heb het je gezegd. Ik heb er genoeg van om het nog vaker te zeggen en jij bent het zat dat ik er steeds weer over begin. Maar nu heb ik iets waar je hdl van omhoog gaat en je triglyceriden omlaag, het maakt je weer gevoeliger voor insuline. En, o ja, het helpt je om een beetje af` te vallen.'' Het gaat niet om een patiënt die bij de dokter komt omdat hij zichzelf te dik vindt, maar om iemand die weet dat zijn dokter hem een cardiovasculaire tijdbom heeft genoemd. Misschien accepteert hij een antivetzuchtpil niet, maar wel een pil die goed is voor zijn hart en bloedvaten en suiker.'

Wat Greene - en dus Sanofi-Aventis - níet wil: 'Een patiënt die tegen de dokter zegt: ” ik heb een zwemband, maar wil mooi naar het strand. Geef mij rimonabant.ö Dat wordt een teleurstelling. Dat weten we van mensen met vrij normaal gewicht in de stoppen-met-roken-onderzoeken die rimonabant kregen. Die verloren geen gewicht. En als je dit medicijn alleen een antivetzuchtpil zou noemen, zou je het mogelijke volksgezondheidseffect dat we ermee kunnen bereiken ernstig tekort doen. Dat vinden de registratieautoriteiten trouwens ook.'

Alles wijst erop dat rimonabant dit jaar op de markt komt. Eerst in de Verenigde Staten. Op 23 januari, als dit maandblad naar de drukker moet, is er een hoorzitting in Bethesda, de thuishaven van de Food and Drug Administration. Over rimonabant, waarvoor nu langzamerhand de merknaam Acomplia in zwang komt. Daarna kan het snel gaan. Later in het jaar zal de European Medicines Agency het nieuwe medicijn beoordelen.

Uit bij de FDA ingediende documenten wordt duidelijk dat Sanofi Chimie het medicijn gaat produceren in het Franse Sisteron en het Engelse Dartford. Dat betekent werkgelegenheid voor beide steden. Want de wonderpil is ook goed voor de economie.

De grote vraag is: welke mensen zullen uiteindelijk baat hebben bij rimonabant? Wordt het een pil voor mensen die net niet aan de cholesterolverlagers, aan de bloeddrukverlagers en aan de pillen tegen ouderdomsdiabetes hoeven? Of wordt het middel uiteindelijk gecombineerd met al die andere risicoverlagende pillen? Of floreert over een paar jaar toch vooral de internethandel in deze wonderpil, in Nederland onder het motto: 'Slank naar het strand? Neem rimonabant!'

Wim Köhler is wetenschapsredacteur van NRC Handelsblad.

Wim Klerkx is fotograaf.

[streamers]

'Dit is een fantastisch resultaat. Ik denk dat rimonabant in principe een wonderpil is.'

Vast staat dat de wonderpil zijn loopbaan niet begonnen is als eetlustremmer.

Het metabool syndroom wordt beschouwd als de nieuwe welvaartsziekte.

'Jerome, je bent een wandelende tijdbom. Je weet het. Ik heb het je gezegd.'