Tien geboden voor een goede zorg

Toezicht op de volksgezondheid is belangrijk. Stel dus een landsdokter aan, adviseert Herre Kingma in zijn afscheidsrede als inspecteur-generaal voor de gezondheidszorg. Hieronder de hoofdlijn van zijn betoog.

In de afgelopen jaren en vooral de laatste weken is mij vaak gevraagd wat de invloed is van het nieuwe stelsel op de kwaliteit en veiligheid. Ja, daar heb ik een mening over, maar die heb ik nooit uitgesproken, want ik ga er niet over.

Dat is geen lafheid, maar hygiëne, het had een hoger doel. Anders gezegd: 'Mag er dan niet één autoriteit zijn die niet oordeelt in termen van kosten en verzekerbaarheid, maar uitsluitend onderzoekt en oordeelt of het allemaal voldoende goed, veilig, effectief en mensgericht is, onafhankelijk van de politieke kleur van de zittende coalitie of het gekozen verzekeringsstelsel?'' Zo gaat het al tweehonderd jaar onder een veelvoud van kabinetten en ministers. De kwaliteit wordt aan het bed geleverd en wordt sterk bepaald door kennis en ervaring.

Misschien is de toegankelijkheid en beschikbaarheid van de zorg een overlappend grensgebied tussen beleid en toezicht. Waar de wachtlijst lang is, de middelen beperkt zijn wordt de zorg laat, te laat of in het geheel niet geleverd. Niet geleverde zorg heeft kwaliteit nul en dan komt de inspectie in het geweer.

Wel heeft de inspectie een bijdrage kunnen leveren aan een nieuwe wijze van verantwoorden die de burger moet helpen zelf te keuren en te kiezen in de zorg. Maar er is de laatste tijd een gestaag aanzwellende kritiek op de hoeveelheid toezicht in onze samenleving. In de wandelgangen worden beeldende termen gebezigd als 'de toezichtstoren' en 'toezicht als zelfrijzend bakmeel'. Hoe ga je daar nu als Inspectie voor de Gezondheidszorg mee om?

Om te beginnen door kritische reflectie op het eigen functioneren. Maar waarom zouden we ook de kritiek niet eens kritisch bezien? Zijn er te veel regels in de samenleving, dus ook in de zorg? Bestuurders van instellingen vinden meestal van wel. Toch zijn al die regels er juist gekomen en worden ze gehandhaafd om het eerlijker en beter te maken voor de burger. Toezicht is dus niet alleen een last, maar ook een lust. En een raison d'être van de staat.

De burger als patiënt hoor je ook niet zo gauw klagen over te veel toezicht. In tegendeel! De burger wil wel een terugtredende overheid, maar tegelijk ook een meer optredende overheid! Hij wil namelijk ook worden beschermd.

Wat betekent die paradox van toezicht voor de beslissers? De kern is dat de discussie vaak over de hoeveelheid regels en het toezicht op de naleving daarvan (rule based inspection) gaat en te weinig over de normen waar die regels van afgeleid zijn of zouden behoren te zijn (risk and principle based inspection). Dat we af moeten van alle overbodige ballast staat als een paal boven water, maar als we in het wilde weg gaan kappen in het woud van regels, is de kans groot dat we het kind met het badwater weggooien. Dan is de burger uiteindelijk de dupe. Die heeft wel een eigen verantwoordelijkheid, maar is maar zeer ten dele in staat de kwaliteit en veiligheid van de zorg op hun merites te beoordelen. Althans niet vooraf. Daarom kijkt de inspectie vooraf en achteraf waar de burger niet kan oordelen. Welke zijn dan die normen waarvan de regels afgeleid zouden horen te zijn?

Laat ik een voorzet geven, in de vorm van mijn persoonlijke tien geboden voor goede zorg en dus ook het toezicht daarop:

1. 'Primum non nocere': voor alles, geen schade doen.

2. Verleen zorg naar beste kennen en kunnen, ken uw beperkingen.

3.Handel professioneel onafhankelijk, maar respecteer de norm.

4. Laat rede en bewijs grondslag en leidraad zijn.

5. Richt zorg op de hele mens in zijn omgeving.

6. Respecteer rechten en keuzes van de patiënt in al zijn beperkingen.

7. Wees open en eerlijk.

8. Laat alleen het resultaat tellen en maak dat openbaar.

9. Streef naar optimale zorg voor ieder individu.

10. Geef zorg duurzaam aan allen die haar nodig hebben.

Ik zie ook een nieuwe missie en rol voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg en haar Inspecteur Generaal. Die zou zich niet uitsluitend met toezicht op de staat van de (openbare) gezondheidszorg moeten bezighouden, maar ook op een oude, vergeten taak, het toezicht op de volksgezondheid zelf. Dan bedoel ik de staat van de gezondheid van de burger. Niet door eigen onderzoek (dat doet het RIVM al sinds 1909 voor de inspectie) maar in een rol als de door de staat ingestelde gezondheidsautoriteit, de Nations Doctor zoals onze Engelse buren hem of haar wel aanduiden. Deze 'landsdokter' adviseert namens de staat. Hij stelt gerust, maar vermaant en dreigt desnoods de burger ook therapeutisch, zoals de dokter dat op gepaste momenten ook in de spreekkamer doet. Een rol, die vooral in het Verenigd Koninkrijk, Ierland en Scandinavië ligt bij de Chief Medical Officer, de hoogste medische autoriteit van het land.

Concurrentie tussen deze 'landsdokter' en de minister is niet aan de orde: ieder heeft zijn rol. De politieke controle berust in een democratie bij de minister. Waar medische autoriteit vereist is met de gestrengheid die daar bij hoort, is de landsdokter aan zet.

Nu we de belangrijkste, meestal door de welvaart bepaalde gezondheidsrisico's met bewijs onderbouwd in beeld hebben, zou de politiek richtinggevend leiderschap moeten tonen op weg naar een nieuwe gezondheidscultuur van soberheid en matigheid, ook door eigen voorbeeldgedrag als iconen van onze samenleving. Dat is nodig om welvaartsziekten terug te dringen en de zorg betaalbaar en bereikbaar te houden voor allen die haar nodig hebben. Zo wordt de solidariteit niet onnodig onder druk gezet.

De prijs voor deze 'houdbare solidariteit' is volgens Floris Sanders, die kort geleden afscheid nam als voorzitter van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, het sanctioneren van ongezond gedrag met hogere premies, eigen bijdragen en aanvullende verzekeringen voor hoge, maar vermijdbare risico's.

Zijn weg acht ik hooguit als ultimum refugium begaanbaar. Eerst en vooral is de staat vanuit grondwettelijke plicht aan zet met voorlichting, opvoeding, heropvoeding en vermaning, geschraagd door de al genoemde hoogste medische autoriteit.

Zo gaan bevordering en handhaving van goede volksgezondheid en haar belangrijkste determinant gezondheidszorg zoals vanouds weer hand in hand met een essentiële rol voor het toezicht, die zich dan terecht zou mogen aanduiden als inspectie voor de volksgezondheid en zorg.

www.nrc.nl/opinie:De volledige afscheidsrede 'Inspecteur-generaal tussen staat, veld en volk' van Herre Kingma.