Eet mevrouw eigenlijk nog wel?

Gewogen. Wordt er gewogen? De twee teamleidsters van verpleeghuis Evean
Oostergouw vallen stil. Ze kijken naar elkaar en naar de
verpleeghuisinspecteur. Er klinkt pannengekletter. De Oude Ketel heet deze
afdeling voor vierentwintig bewoners met in de eerste plaats lichamelijke
klachten.

Nou, begint de eerste teamleidster, we hebben een weegstoel. Daar zitten
wel eens bewoners op met Parkinson, reuma en diabetes. Daarop wordt
vastgesteld of ze goed eten. 'Als ze gewicht verliezen, zitten ze meestal
in een depressie.'

Inspecteur Jannie Speksnijder knikt bemoedigend. Ze laat de mensen die
ze interviewt de lijn van het gesprek bepalen, vertelde ze buiten op een
bankje. Een verpleeghuisinspecteur moet chemie opbouwen: 'Ik ben geen
enquêteur, ik ben op zoek naar de vragen achter de vragen.'

Maar de tweede teamleidster houdt de lippen op elkaar. Zij werkt op De
Troffel, een psychogeriatrische afdeling met 24 zwaar dementerende
bewoners. Ze staart naar de tafel voor zich, waarop acht mappen staan, twee
dikke en zes dunne. Zorgbehandelleefplansysteem staat op de dikste,
Meldingen Incidenten Cliënten op de dunste.

'Weegt u de bewoners elke maand?', probeert de inspecteur nog eens.

De vrouw plukt aan het gele kraagje van haar witte schort. Ja, zegt ze,
terwijl ze nee schudt.

Bij weinig tijd moet je keuzes maken, zegt de eerste teamleidster.
'Eerst eten, dan wassen, dan wonden verzorgen.'

We vinden het belangrijker, zegt de tweede teamleidster, de bewoners
goed te helpen met eten en drinken dan dat we ze de hele tijd staan te
wegen. Ze schraapt haar keel: 'Wij hebben terminalen. Op de Troffel leiden
ze het allerlaatste snippertje leven. Wat heeft wegen dan voor een zin?'

Protocol toiletgang

Ondermaatse zorg, bewoners die uitdrogen, en ongeschoold en overbelast
personeel. Vijftien jaar alarmerende rapporten van de Inspectie voor de
Gezondheidszorg maken nieuwsgierig. Wat is een goed verpleeghuis? Hoe meet
je dat? Kan het beter? Jannie Speksnijder, opgeleid als B-verpleegkundige
en afgestudeerd als klinisch psycholoog, werkt sinds 1982 bij de inspectie.
Zij houdt toezicht op de ouderenzorg en moet verpleeghuizen de maat nemen.
Vandaag is dat verpleeghuis Evean Oostergouw in Zaanstad, met 262 bedden.

Dat is bijzonder. Een jaar geleden stond dit verpleeghuis, een mintgroen
jaren-zeventiggebouw met vijf verdiepingen, onder verscherpt toezicht van
de inspectie, net als acht andere huizen. Het huis voldeed niet aan twee
van de tien 'minimumeisen basiszorg'. In de woorden van Jannie Speksnijder:
'de alarmbellen gingen af'. In de huiskamers ontbrak toezicht en op
verschillende afdelingen was te weinig tijd voor en hulp bij het eten en
drinken. Tien minuten per bewoner met gemiddeld vier verzorgenden voor 23
dementerenden. En dan hielpen ze twee bewoners tegelijk.

Afgelopen jaar bezocht Jannie Speksnijder het verpleeghuis drie keer.
De eerste keer zes weken na het Salomonsoordeel - en direct bleek het
toezicht in de huiskamers geregeld en stond er een eet- en drinkrichtlijn
zwart op wit. De tweede keer ging ze 'onaangekondigd' - 'dan bel ik een uur
van tevoren, anders krijg ik niet iedereen te spreken'. En vandaag is de
inspecteur er voor een twee maanden vooraf aangekondigd inspectiebezoek.
Dat moeten alle 630 verpleeg- en verzorgingshuizen voor het eind van dit
jaar ondergaan, heeft staatssecretaris Ross (Volksgezondheid, CDA) de
Tweede Kamer beloofd. Beoordeeld worden 'registratie',
'cliëntgerichtheid', 'het cyclisch volgen van de zorgvraag',
'deskundigheid' en 'organisatieomstandigheden'.

Het verpleeghuis had vijf dagen nodig om het papierwerk rond te krijgen,
vertelt interim locatiemanager Jan Leunis de Beij. 'Mijn secretaresse twee
en ik drie.' Vooraf hebben ze een vragenlijst ingevuld en vandaag moeten
er 42 protocollen, beleidsdocumenten en zorgdossiers klaarstaan. Van het
'zorgzwaarteregistratiesysteem' tot een 'overzicht van de fte-verdeling
inclusief deskundigheidsniveau'. Van het 'protocol toiletgang en
incontinentie' tot twaalf handgeschreven dienstroosters van de laatste
maand - elke afdeling hanteert z'n eigen schema. Jannie Speksnijder neemt
een uur om de papieren door te nemen. De rest van de dag voert ze
gesprekken, een korte rondleiding uitgezonderd. Gesprekken met
locatiemanagers, teamleiders, verzorgenden en de voorzitter van de
Cliëntenraad.

Borrelglaasjes

Een ding valt deze zonnige dinsdag al snel op. Bijna elke vraag van de
inspecteur roept bij haar gesprekspartners een wedervraag op. Neem de vloer
van het loopbad - die moet van de verpleeghuisinspectie om hygiënische
redenen glad zijn en van de arbeidsinspectie juist ruw, om uitglijden te
voorkomen. 'Wie moeten we dan volgen?', vraagt de nieuwe locatiemanager.

Of het 'gemeenschappelijk zorgdossier', dat de basis vormt voor een
'samenhangend managementinformatiesysteem'. Daarin moeten verzorgenden,
artsen, diëtist, voedingsassistent, apotheker, wondverzorger en
speltherapeut allemaal hun informatie bijhouden over één en dezelfde
bewoner. Dat komt de individuele behandeling ten goede, erkent de directeur
behandelzaken. Maar de artsen doen niet mee, vertelt hij. Zij weigeren hun
informatie te delen. 'Hoe moeten ze dat rijmen met hun medisch
beroepsgeheim?' En zo blijft het medisch dossier van bewoners onbereikbaar
voor niet-medisch personeel.

Een ander heet hangijzer is 'de cliëntgerichte benadering'. Het
verpleeghuis wil zorg leveren, staat in het beleidsplan voor 2006, die
'beter aansluit bij de wensen en behoeften van de individuele bewoners'.
Dat doen we, vertelt de directeur behandelzaken, door 'paradigma's om te
gooien': 'Wie wijn wil aan tafel, kan bij ons van zijn medicijnen af als
dat verantwoord is.'

Prima, knikt Jannie Speksnijder. ' Alleen serveren jullie advocaatjes
in limonadeglazen, heb ik gezien.' De borrelglaasjes zijn besteld, lacht
de interim locatiemanager. 'Maar de bewoners hebben alvast hun pleziertje
gehad.'

En dan de Cliëntenraad. Dolgraag zou de voorzitter een kas neerzetten
waarin Alzheimerpatiënten hun eigen groente en fruit kunnen kweken. Maar
opnieuw verhinderen regels dat. Het zou niet hygiënisch zijn, zeker niet
als bewoners de verbouwde producten zelf klaarmaken en opeten. Inspecteur
Jannie Speksnijder : 'Dan zie je de keerzijde van een teveel aan regels.'
Tot de voorzitter: 'Maar als je er een aparte wooneenheid van maakt, kun
je onder die kookrichtlijn uit.'

Snoezelbad

Terwijl de hoogopgeleide managers beginnen over tegenstrijdige
richtlijnen die de organisatie in de weg zitten, worstelen de lager
opgeleide zorgverleners met het welzijn van bewoners. Op hun bord belanden
de individuele zorgdilemma's. Mag je de wekelijkse douchebeurt overslaan
voor een uurtje snoezelbad? Moet een bewoner kunnen uitslapen? Als er een
collega ziek is, vertelt een verpleeghulp, slaan we bij het wassen de
voeten over. Als een bewoner onder het eten klaagt over een volle
incontinentieluier, zegt ze, gaat het eten voor. En het zijn verzorgenden
die een incontinente bewoner wel verschonen maar bij tijdgebrek niet
wassen.

Een schrijnend voorbeeld komt van de teamleidster van De Oude Ketel.
Daar revalideert een meneer die thuis is gevallen. De andere bewoners
mijden hem of zitten de hele dag op hem te katten. Dat doen ze omdat hij
stinkt, vertelt de teamleidster. 'Hij kwijlt en trekt aan tafelkleedjes en
is niet meer goed bij.'

Die zit verkeerd, weet de tweede teamleidster. 'Hij moet naar een
psychogeriatrische afdeling.'

Kan niet, zegt de blonde teamleidster: 'Hij heeft geen indicatie.' Dus
zet ze de man elke dag voor het raam van zijn slaapkamer. 'En als ik dan
twee uur later langs loop zit-ie er nog.'

De teamleidster van De Troffel: 'Je hart breekt.'

De teamleidster van De Oude Ketel: 'Zulke gevallen hebben we steeds
meer.' Weet de inspecteur hoe dit verder moet?

Is de meneer van de val hersteld, vraagt Jannie Speksnijder.

De teamleidster knikt.

Dit is verkeerde-beddenproblematiek, concludeert de
verpleeghuisinspecteur. En dat is heel vervelend, voegt ze er in één adem
aan toe, 'want daar gaan we niet over'. Een gemeentelijke organisatie
bepaalt op welke afdeling patiënten worden geplaatst. Toezicht daarop is
geen inspectietaak. Daarom kan Jannie Speksnijder aan wachtlijsten niks
doen. Maar ze zal de kwestie aankaarten bij het management. 'Misschien is
er ruimte meneer overdag te laten meedraaien met activiteiten voor
dementerenden.'

Maar is dit verantwoord?, probeert de teamleidster nog een keer. 'Ík
lever nu slecht werk af.'

Het is niet wenselijk, zegt Speksnijder. 'Maar meer kunnen u en ik er
nu niet aan doen.'

Krullen in de pannenkoek

Het begrip 'kwaliteit' heeft in een verpleeghuis verschillende
betekenissen. Alle betrokkenen geven er, afhankelijk van hun rol, een eigen
draai aan. Kwaliteit is, volgens bewoners, dat de aardappels gaar zijn en
er geen krullen in de pannenkoeken zitten. Kwaliteit is, zegt de familie,
dat moeder een dvdtje van De Kleine Wereld kan kijken. Kwaliteit is, zeggen
de verzorgenden, dat artsen hun informatie delen en collega's zich niet
ziek melden. Kwaliteit is, volgens de directie, op de bewoners toegesneden
persoonlijke zorg die wordt geleverd door bezielde en deskundige
medewerkers.

En wat zegt de inspectie, die de wettelijke taak heeft toe te zien op
de kwaliteit?

Inspecteur Jannie Speksnijder antwoordt: 'Kwaliteit is gebaseerd op
professionele richtlijnen en beroepsuitoefening en betrokkenheid bij de
mens.' Alleen: wie denkt dat de inspectie het welzijn van bewoners
beoordeelt, heeft het mis. 'De inspectie beoordeelt het hoe, het
verpleeghuis het wat. De inspectie onderzoekt in hoeverre het huis
voorwaarden heeft geschapen voor goede zorg. Dat gebeurt op basis van
richtlijnen en organisatie, waarin de dimensie van de cliënt vertrekpunt
moet zijn. We bemoeien ons wel met calamiteiten, als er dodelijke
ongelukken gebeuren met een tillift bijvoorbeeld. Dan onderzoeken we hoe
dat heeft kunnen gebeuren. Datzelfde geldt voor incidenten die de
Cliëntenraad en klachtencommissie niet kunnen oplossen.'

In het geval van verpleeghuis Evean Oostergouw was de toedracht van de
incidenten vaag. Negen anonieme meldingen registreerde de in maart
geïnstalleerde landelijke klachtentelefoon. Dat zijn er verhoudingsgewijs
veel, weet de inspecteur, maar daar staat tegenover dat de klachten weinig
specifiek waren en mogelijk van jaren her. Dat personeel geen hulp gaf bij
het eten; dat er geen dekens beschikbaar waren; dat een bewoner was
gevallen toen hij alleen naar de wc moest; dat het personeel tijdens een
rookpauze niet wilde helpen; dat een bewoner pas om half twaalf uit bed
werd gehaald; dat in de huiskamer toezicht ontbrak en dat er te weinig
verzorgenden waren. Natrekken leverde niets op.

Hoe dan ook: met het individuele welzijn van opa of oma hebben de
controles weinig te maken. De inspectie toetst papieren voorwaarden, de
managers bepalen de inhoud van de zorg en het resultaat blijft buiten
beschouwing. Het welzijn van een bewoner en zijn gezondheid is het
monopolie van verzorgenden en medisch personeel. Pas als daarover klachten
komen die niet kunnen worden opgelost, komt een probleem terecht bij de
inspectie voor de verpleeghuiszorg.

Toetst een inspecteur niet te veel een papieren werkelijkheid en te
weinig de praktijk van de zorg?

Jannie Speksnijder: 'Dat heeft de wetgever zo bepaald. Uit eigen
beweging verzamelt de inspectie wel steeds meer cijfers uit de
zorgpraktijk, bijvoorbeeld het percentage doorligwonden. '

Maar het individuele welzijn moet toch gecontroleerd worden? Dat
resultaat telt. Daar baseren buitenstaanders hun oordeel op.

Jannie Speksnijder: 'Vergis je niet. In de gesprekken vang ik veel op
over het welzijn van bewoners. Verzorgenden en Cliëntenraad zijn mijn
draadje naar de werkvloer. Als ik hoor dat richtlijnen niet worden
uitgevoerd, spreek ik daar het management op aan.'

Zoals vandaag bij het wegen?

Jannie Speksnijder: 'Dat is een punt van aandacht op de afdeling voor
zwaar dementerenden. Al beluisterde ik ook dat het personeel doordrongen
is van de noodzaak van eten en drinken.'

Maar helpt zo'n aanmerking een verpleeghuis verder? Verzorgenden krijgen
er een dilemma bij. Wanneer stop je met eten geven en begin je met wegen?
Wat gaat voor: bewoner of groepsmaaltijd? Als verzorgenden dan ook nog
kampen met gebrek aan tijd en kennis - in tien jaar tijd is hun aantal
gehalveerd en hun gemiddelde opleiding gereduceerd tot twee jaar mbo - is
de kans groot dat ze vervallen in slechte gewoonten, of erger: nietsdoen.
Terwijl dit cruciale beslissingen zijn voor het welzijn van de bewoners.

Wie weegt, weet of een bewoner eet, antwoordt Jannie Speksnijder. En ze
zegt ook: 'Deze dilemma's tref je overal in de zorg. Het is de spanning
tussen individu en collectief, tussen verzorgende en manager, bewoner en
organisatie. Een goede directie biedt verzorgenden met scholing, infomatie
en communicatie voldoende houvast.'

Maar meet een inspectie die papieren bekijkt wel een resultaat?

Jannie Speksnijder: 'Ja. Als ik nu signalen krijg dat scholing,
informatie en communicatie met de zorgverleners tekortschieten, breng ik
het management aan het eind van de dag een strenge boodschap. Want daar
moet een verpleeghuis van leren.'

Fuck the Rules

Reken maar dat de bestuurders van het Zaanse verpleeghuis dat in hun
oren hebben geknoopt. Het verscherpte toezicht was een wake up call,
vertelt interim-manager Jan Leunis de Beij in de directiekamer naast de
keuken op de eerste verdieping. In een mum van tijd maakte het bestuur geld
vrij om uitzendkrachten in te huren voor huiskamertoezicht. Er werd een
'richtlijn eten en drinken' geschreven en uitgedeeld. En Jan Leunis de Beij
kreeg van het bestuur de opdracht als tijdelijk locatiemanager een
cultuuromslag op gang te brengen. Een organisatieadviseur uit Tilburg hielp
hem.

Onder het personeel zat een hoop oud zeer, ontdekte De Beij. Dat merkte
hij al voordat de inspectie het oordeel velde. Hij deed een klus tegen
ziekteverzuim, ook voor personeel van Oostergouw. Binnen tien minuten ging
het alleen nog maar over de Zaanse problemen. Die begonnen volgens De Beij
in 2002, toen een plotselinge bezuinigingsmaatregel een renovatie
doorkruiste. Nog voordat de verbouwing klaar was, waren de veertig bedden
weer gevuld. Alleen de productie telde, het welzijn was van ondergeschikt
belang. Tot frustratie van bevlogen personeelsleden. Die werden boos,
raakten afgestompt, moegestreden. Teleurgesteld dat de directie niet wilde
horen dat de zorg in alle opzichten tekortschoot.

Hoe diep dat wantrouwen zat, bleek later uit de uitspraken die de
Tilburgse onderzoeker optekende tijdens interviews met 50 personeelsleden.
'Status is hier het belangrijkst.' 'Er wordt niet gecommuniceerd.' 'Artsen
zitten in een ivoren toren.' En: 'er is oorlog tussen afdelingshoofden.' Op de werkvloer was men de weg kwijt, vertelt De Beij. Zo was het personeel
verplicht de leiding te informeren als ze de kerstverlichting wilden
aandoen. En als ze dat niet hadden gedaan, knipte de technische dienst het
snoer door. Het sturen op cijfers en productie had geleid tot 'een in
zichzelf gekeerde wij-tegen-zij-cultuur', zegt De Beij.

Voor Evean Oostergouw werd 2005 het jaar van de verandering. Er kwamen
vier 'veranderconferenties' waarin het personeel kon terugkijken en
vooruitblikken. De Beij: 'Dat was in het begin veel rouwen en praten omdat
we het communiceren niet gewend waren. Maar gaandeweg gingen we
brainstormen en schoven we de richtlijnen opzij.' Er kwam een werkgroep met
de provocerende naam Fuck the Rules en er ontstonden nieuwe plannen. Waarom
bijvoorbeeld om half twaalf een warme maaltijd serveren aan dertig mensen
tegelijk? Waarom niet eerst vijf te eten geven en een kwartier later de
volgende vijf? De Beij: 'De HACCP-richtlijn bepaalt dat warm eten direct
moet worden opgegeten. Als je voldoende warmhoudmogelijkheden creëert,
omzeil je dat.' Ook zijn er vijf projectgroepen gevormd waarin managers en
verzorgenden plannen maken voor meer kleinschaligheid, deskundigheid en
ondersteuning. Het eerste resultaat is een woonproject dat in mei van start
gaat. Locatiemanager De Beij leunt achterover in zijn stoel. Vouwt zijn
armen over elkaar en zegt dan: 'Wonen in sixpacks, dat wordt de toekomst:
zes cliënten bij elkaar op één afdeling.'

Schapenvachtjes

Het loopt tegen tweeën als er nog een kwartiertje over is voor een
rondleiding. Verpleeghuisinspecteur Jannie Speksnijder wil naar De Troffel,
de afdeling voor zwaar dementerende bewoners. De meesten doen een
middagslaapje, op tweepersoonskamers. Alleen een gelig uitgeslagen mevrouw
staart met open ogen naar het plafond. Op de kamer ruikt het naar poep.

We lopen een lange gang door. Een personeelslid gaat voor. Jannie
Speksnijder slalomt langs drie rolstoelen, een tillift en een
medicijnkarretje en loopt een lege kamer binnen. Op bed ligt een Zweedse
band. Daarmee kunnen bewoners aan het bed worden gebonden om te voorkomen
dat ze zelf aan de wandel gaan en iets breken. De inspecteur vraagt hoe het
personeelslid die vastmaakt. En terwijl ze dat voordoet, begint Jannie
Speksnijder te sjorren aan een stalen bedhek. Controleert de inspectie ook
de technische dienst? Ja, zegt Speksnijder, veel ongelukken gebeuren in
bed. 'En er zijn zoveel hulpmiddelen die onderhoud vergen, dat ik moet
controleren of de onderhoudscontracten worden nageleefd.' Kan iemand haar
nu vertellen waar het protocol tegen doorliggen staat?

Het personeelslid gaat weer voor. Huiskamer in, huiskamer uit. Kantoor
in, kantoor uit. Zenuwachtig geblader door de ene na de andere map. Het
protocol 'vallen bij ouderen' is er, net als 'MRSA', 'legionella' en
'kerstverlichting'. Maar een plastic mapje voor 'decubitus' ontbreekt. En
ook in de inhoudsopgave van de protocollenmap komt doorliggen niet voor.
Speksnijder, streng: 'Heeft u geen protocol tegen doorliggen?' Het
personeelslid: 'Ja, maar schapenvachtjes mogen niet meer. Dat moet nu
aangepast worden.' Maar hoort dat protocol niet thuis in de inhoudsopgave?
Het personeelslid: 'Zullen we morgen aanpassen.'

Een half uur later zit Jannie Speksnijder bij de interimmanager op de
kamer. Ze kondigt aan dat ze de opvallendste kritiekpunten 'misschien een
beetje hap snap' zal samenvatten. Aangeschoven zijn ook de regiodirecteur
en de nieuwe locatiemanager Elly Kruithof - interimmer De Beij vertrekt
binnenkort naar 'een nieuwe uitdaging in de zorg'.

Jannie Speksnijder roert in haar theekopje. Nou, zegt ze, het
verpleeghuis heeft een eerste omslag gemaakt.

Opgeluchte gezichten aan de andere kant van de tafel.

Er zijn, constateert de inspecteur 'meer garanties voor een
cliëntgericht en verantwoord zorgniveau'. Dat neemt niet weg dat 'men nog
problemen ziet'. Om te beginnen met het gemeenschappelijk zorgdossier.
Jannie Speksnijder: 'Jullie zitten gevangen in het medische model. Die
strikte scheiding tussen artsen en verzorgenden komt individuele bewoners
niet ten goede. Bovendien ervaart de werkvloer het als frustrerend. Als de
arts iets zegt, moet een verzorgende dat opschrijven als een veredelde
secretaresse.'

'Bij tijdgebrek maak je keuzes. Eerst eten, dan wassen'

De regiodirecteur: 'Die situatie is hier zo gegroeid.'

De inspecteur: 'Als je voor elke bewoner één dossier aanlegt, bespaar
je werk en verklein je de kans op fouten.'

De interimmanager: 'Het ligt gevoelig maar heeft onze prioriteit. Zodra
het elektronisch patiëntendossier er is, komt er een eind aan.'

De inspecteur neemt een slok thee. 'Dat is mijn belangrijkste punt.'
Haar andere opmerkingen zijn kwesties van gebrekkige interne controle:
'Daar moet het management meer energie insteken. De puntjes moeten op de
i.' Waar denkt u dan aan, vraagt interimmer De Beij. 'Ik denk aan meer
communicatie, opleiding, protocollen.' Zo ervaren verzorgenden nog steeds
gebrek aan tijd voor en hulp bij de maaltijd. Het uitdelen van de
medicijnen gaat rommelig, in een drukke huiskamer. Protocollen worden niet
systematisch opgeborgen. En wanneer wordt in de verpleeghuisfolder het
adres van de klachtencomissie opgenomen?

Het is half vijf als de verpleeghuisinspecteur de deur achter zich dicht
trekt. De managers van Evean zijn opgelucht, zeggen ze. Het oordeel
'verraste niet' maar is 'een welkom hulpmiddel om de focus voor het
verpleeghuis scherp te stellen'. Het maakt ons bewust, zegt de nieuwe
locatiemanager, van ongewenste gewoonten die de zorg in zijn geslopen. Die
moeten worden aangepakt.

Maar is het verpleeghuis tevreden over het inspectieonderzoek? Staat het
niet te ver af van de praktijk?

Elly Kruithof, voorzichtig: 'Feit is dat wet- en regelgeving en
protocollering veel tijd en energie kosten die je liever in de bewoners zou
willen steken.' Maar De Beij is tevreden. Het is goed, zegt hij, dat de
inspectie alleen beoordeelt of verpleeghuizen aan algemene voorwaarden
voldoen. 'Anders krijg je een centraal geleid politbureau. Dat wil ik niet.
Ik wil als zorgondernemer mijn organisatie zelf sturen. En als ik dat niet
goed doe, krijg ik van verzekeraars en cliënten vanzelf de kous op mijn
kop. De markt doet zijn werk. Vertrouw daar maar op.' Wilt u reageren? Mail uw reactie naar zbrieven@nrc.nl of schrijf het
Zaterdags Bijvoegsel, Postbus 8987, 3009 TH Rotterdam