Nieuwe mond

Een nieuwe operatietechniek maakt het mogelijk dat patiëntes met baarmoederhalskanker toch nog kinderen kunnen krijgen.

Nienke van Trommel

Valentine Godé-Darel, partner van de Zwitserse schilder Ferdinand Hodler (1853-1918), stierf aan baarmoederhalskanker. Hodler schilderde haar tijdens haar ziekte en kort na haar dood.

Een kind krijgen na baarmoederhalskanker was tot voor kort bijna onmogelijk; de therapie bestond uit het verwijderen van zowel de baarmoederhals als de baarmoeder. Vrouwen met kinderwens en met een niet te grote baarmoederhalstumor (maximale doorsnede van 2 centimeter) kunnen echter een baarmoedersparende operatie ondergaan. Deze trachelectomie (een combinatie van de Griekse woorden hals en uitsnijden) is halverwege de jaren tachtig ontwikkeld door de Franse hoogleraar Daniel Dargent. De ingreep wordt langzaam maar zeker populairder.

Erik Boss, gynaecoloog in opleiding in Nijmegen, zette de wereldwijde gegevens van zwangerschap na trachelectomie in een review op een rij (Gynecologic Oncology, dec. online). Boss: De eerste resultaten zijn gunstig: bij kleine tumoren is geen terugkeer van ziekte gemeld en 70% van de vrouwen die na de trachelectomie zwanger willen worden,lukt dat ook. De keerzijde van de medaille is dat na een trachelectomie zwangere vrouwen een grotere kans op een miskraam en vroeggeboorte hebben.“

Hoogleraar gynaecologische oncologie aan het UMC St Radboud in Nijmegen, Leon Massuger, introduceerde de operatie in 2000 in Nederland en somt de voordelen van de trachelectomie op: Behalve de reële kans op het krijgen van een kind, is een operatie ook minder zwaar dan de gangbare waarbij de gehele baarmoeder, de baarmoedermond en lymfeklieren via een snee in de buik verwijderd worden. Daarom kunnen patiëntes na een trachelectomie na 3 tot 4 dagen naar huis, terwijl dit na de conventionele operatie pas na 7 tot 10 dagen kan. Ook zien we minder problemen met de blaaslediging na een trachelectomie omdat met deze operatie er minder verstoring van de zenuwvoorziening van de blaas ontstaat.“ Inmiddels is de operatie in Nijmegen, Groningen en Amsterdam bij in totaal 45 Nederlandse vrouwen uitgevoerd.

Veel vrouwen hebben ooit een afwijkend uitstrijkje van de baarmoedermond. Bij milde afwijkingen op zo'n uitstrijkje wacht de gynaecoloog zes maanden af, bij ernstiger of aanhoudende afwijkingen bij de uitstrijk kijkt de gynaecoloog met een soort vergrootglas naar de baarmoedermond. De arts verwijdert voorstadia van kanker meteen, met een mes in de vorm van een lasso (lisexcisie). Jaarlijks ondergaan 7.000 tot 10.000 vrouwen die ingreep. In geval van kanker is het devies bij tumoren groter dan 5 mm diep of meer dan 7 mm breed: baarmoeder verwijderen of bestralen, allebei met onvruchtbaarheid tot gevolg. Trachelectomie kan worden uitgevoerd bij vrouwen met een tumor tot 2 cm, die alleen gelokaliseerd is in de baarmoedermond en zonder uitzaaiingen. Omdat de operatie nog maar relatief kort uitgevoerd wordt en de lange termijn effecten dus nog niet bekend zijn, komen alleen vrouwen die nog zwanger willen worden voor een trachelectomie in aanmerking. Massuger: Ik denk dat er nu jaarlijks 10 vrouwen een trachelectomie ondergaan. Dat getal kan stijgen als meer artsen en patiënten van deze therapie afweten.“

Bij de trachelectomie verwijdert de chirurg alle lymfeklieren (waarheen baarmoederhalskanker als eerste uitzaait) in het bekken met een kijkoperatietechniek, door enkele kleine sneetjes in de buikwand. Via de vagina wordt vervolgens de baarmoedermond en het omringende steunweefsel verwijderd. Tenslotte rijgt de operateur een kunststof bandje om het onderste deel van de baarmoeder om zo de afsluitfunctie van de baarmoederhals na te bootsen. Totale duur van de ingreep: ongeveer 5 uur.

Jaarlijks krijgen circa 700 vrouwen in Nederland baarmoederhalskanker. Van hen is ruim vijftien procent jonger dan veertig en zij willen misschien nog kinderen krijgen. Massuger verwacht dat in Nederland jaarlijks 25 tot 30 vrouwen met een kleine baarmoederhalskanker én kinderwens in aanmerking kunnen komen voor de trachelectomie.

Of patiëntes na een trachelectomie nog wel zwanger willen en kunnen worden, onderzocht Erik Boss. Omdat er relatief weinig vrouwen baarmoederhalskanker krijgen en daarvan weer een klein deel een trachelectomie ondergaat, moest Boss uit de internationale literatuur gegevens over zwangerschappen na trachelectomie bij elkaar sprokkelen. In totaal verzamelde hij zo gegevens van 355 patiëntes. Hoewel alle patiëntes voor aanvang van de studie hadden aangegeven dat ze nog zwanger wilden worden, probeerde slechts 43% van hen dit ook na de ingreep. Ruim tweederde van hen werd ook zwanger, soms meerdere keren. Van deze zwangeren, kreeg bijna eenderde een miskraam voor het kindje levensvatbaar was. Dat is volgens Boss meer dan in een normale populatie te verwachten is. 114 vrouwen bleven zwanger tot de levensvatbare zwangerschapsduur. Daarvan beviel weer eenderde voor de 36ste week; prematuur dus. De voornaamste reden hiervoor is het voortijdig breken van de vliezen, waarschijnlijk omdat de nieuwe baarmoedermond niet genoeg steun gaf.

Boss: Er zijn opvallend weinig vrouwen die na een ingreep die is uitgevoerd met het doel om later nog zwanger te worden, ook daadwerkelijk zwanger te raken.“ Voor een deel komt dat omdat sommige vrouwen op het moment van de operatie geen partner hadden of nog niet aan kinderen toe waren. Bij de ex-patiëntes die wél zwanger wilden worden, lukte dat in 30% van de gevallen niet. Boss zoekt de verklaring vooral in de baarmoederhals: In een natuurlijke baarmoederhals zit slijm dat spermatozoa de baarmoeder in leidt én een barrière voor bacteriën uit de vagina vormt. En dat ontbreekt in de nieuwe baarmoederhalzen na een trachelectomie. Dat is te omzeilen door kunstmatige inseminatie in de baarmoeder te verrichten.“

Massuger: Een trachelectomie lijkt een veilig alternatief voor vrouwen met baarmoederhalskanker die nog graag kinderen willen krijgen. De volgende stap is te kijken of we de ingreep kunnen uitbreiden naar vrouwen met kleine tumoren die geen kinderwens meer hebben. Deze stap kunnen we pas zetten wanneer we meer zekerheid hebben dat met deze beperkte ingreep de kanker even goed onder controle te krijgen is.“