De zorgsector wil snel samenklonteren

Fusies beheersen de zorgsector. Grenzen tussen bijvoorbeeld verpleeghuizen en thuiszorg vervagen. Niemand wil nee verkopen. Maar schaalgrootte betekent niet meer efficiëntie.

Steeds minder, steeds groter.

Achter de gevels van ziekenhuizen, thuiszorgbedrijven, instellingen voor geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en verpleeg- en verzorgingstehuizen woedt een ware fusieslag.

Het aantal ziekenhuizen daalde bijvoorbeeld tussen 1995 en 2004 met bijna 20 procent, zo blijkt uit een overzicht dat het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) deze week publiceerde. Maar de gemiddelde omvang van een ziekenhuis nam in die periode met iets meer dan 60 procent toe, tot gemiddeld ruim 2.000 werknemers.

Ook in andere segmenten van de zorgmarkt (ruim een miljoen werknemers, bijna 46 miljard euro budget) is schaalvergroting door fusies het parool. De verzorgingshuizen spannen de kroon, zo blijkt uit de CBS-cijfers. Het aantal verzorgingshuizen is tussen 1995 en 2004 meer dan gehalveerd, van 1.200 tot 580, maar het gemiddeld aantal werknemers per huis is ruimschoots verdubbeld tot 190.

Uitzondering in de fusiegolf lijkt de thuiszorg: daar groeide het aantal aanbieders juist, van 410 naar 720. In de thuiszorg kunnen nieuwkomers gemakkelijk op de markt komen: je hebt weinig kapitaal nodig om te beginnen, terwijl een nieuw ziekenhuis al snel 160 miljoen euro kost.

Met de fusies neemt in de meeste segmenten ook het `marktaandeel' van de tien grootste bedrijven toe. Het CBS meet het marktaandeel aan de hand van het aantal banen: zorg is een arbeidsintensieve bedrijfstak. Zo nemen de tien grootste ziekenhuizen eind 2004 bijna kwart van het aantal banen voor hun rekening, tegen minder dan een vijfde eind 1995. Ook in de gehandicaptenzorg, in verpleeg- en verzorgingshuizen en in de thuiszorg worden de grote groter.

De cijfers over de samenklontering in de thuiszorg zijn inmiddels al achterhaald. Het CBS sluit de statistiek af per 2004, maar juist dit jaar hebben thuiszorgaanbieders in het oosten (Sensire, Thuiszorg Groninge, Icare) en het westen (Evean) fusies ondernomen.

Levert de fusiegolf voordelen op? Managers die hun instellingen fuseren voeren doorgaans argumenten aan als: een bredere basis om nieuwe diensten aan te bieden en innovaties te entameren. En een sterkere positie tegenover zorgverzekeraars of gemeentes, die in de toekomst ook een deel van de zorg gaan financieren.

Onderzoeker Marco van Putten van adviesbureau Berenschot is sceptisch over de economische voordelen van de schaalvergroting. Hij onderzocht 65 instellingen die gefinancierd worden met geld uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), waarmee onder meer thuiszorg wordt betaald. Zijn conclusie: het percentage van de overhead, zoals directie, staf en administratie, daalt niet met schaalvergroting. Terwijl je dat wel zou verwachten, doordat met samenvoeging van bedrijven overlappende functies verminderd kunnen worden.

Van Putten: ,,Instellingen die fuseren, en boven de grens van duizend voltijdbanen komen, hebben relatief wat meer overhead dan kleinere aanbieders. 16 procent tegen 15 procent. Uit gesprekken met bestuurders komt naar voren dat de extra overhead gaat zitten in professionalisering, zoals een extra personeelsfunctionaris. En de verantwoordingsplicht aan het ministerie, aan zorgverzekeraars, aan gemeenten kost meer mankracht.''

Hij signaleert tevens een trend die ook uit de CBS-cijfers spreekt: zorgaanbieders willen een steeds breder pakket diensten aanbieden. Zo fuseren verpleeghuizen graag met thuiszorgaanbieders, en thuiszorgbedrijven doen het met verzorgingshuizen en verpleeghuizen.

Onderzoeker Van Putten van Berenschot: ,,Niet alleen krijgt Nederland meer ouderen, het beleid is erop gericht om mensen langer thuis te laten wonen. Maar ze hebben wel zorg nodig. Je ziet de zorginstellingen meer functies aanbieden, onder het motto: iemand die bij ons binnenkomt, willen we ook binnenhouden. Dat zorginstellingen na een tijdje nee moeten verkopen, bijvoorbeeld wanneer iemand met thuiszorg naar een verpleeghuis wil gaan, dat willen ze te allen tijde voorkomen.''

Typerend voor de trend is dat ook de brancheorganisaties in de thuiszorg (Z-org) en in de verpleeg- en verzorgingshuizen (Arcares) deze week besloten samen te gaan.

Ondertussen gaat met name in de thuiszorg, maar ook onder ziektekostenverzekeraars en ziekenhuizen, de schaalvergroting onverdroten door. De Nederlandse Mededingingsautoriteit, NMa, die de fusieaanvragen van de grotere zorgaanbieders moet toetsen, heeft haar handen vol. De NMa ging onlangs, na uitgebreid onderzoek en onder beperkende voorwaarden, akkoord met de fusie van verzekeraar CZ met het voormalige ziekenfonds OZ.

De `concurrentiewaakhond' heeft het afgelopen jaar inmiddels twee ziekenhuisfusies (een in het Gooi en een in Rotterdam) goedgekeurd. Een fusie van twee ziekenhuizen in Zeeland wordt nog onderzocht. En minister Hoogervorst van Volksgezondheid liet de Tweede Kamer vorige week weten dat meer in aantocht is: de al eerder aangevraagde fusie van het Rijnstate Ziekenhuis in Arnhem en het ziekenhuis Velp en in Amsterdam de fusie van VU Medisch Centrum en het Slotervaart Ziekenhuis. Alleen als de beschikbaarheid van acute zorg in gevaar komt, kan Hoogervorst naar eigen zeggen een fusie blokkeren.