Strijd over oorzaak babysterfte

Of de hoge sterfte rond de geboorte in Nederland nu door slechte zorg of door onwetende of onachtzame moeders wordt veroorzaakt: goed is om alert te zijn op de activiteit van een kind in de baarmoeder.

Ontstaat de waargenomen hoge sterfte rond de geboorte in Nederland door minder goede verloskunde, of doordat Nederlandse vrouwen hun gedrag en demografische kenmerken een hoger risico op late miskramen en kinderen met geboorteafwijkingen hebben?

Dat is de vraag die de Nederlandse verloskunde bezig houdt sinds in 2003 de resultaten van de Europese inventarisatie van de kindersterfte rond de geboorte. In deze Peristat-registratie kwam Nederland als West-Europees land met de hoogste kindersterfte rond de geboorte uit de bus. In Nederland lag het sterftecijfer op 7,4 per duizend pasgeborenen, terwijl het in het naburige Vlaanderen 4,5 was en in Engeland 5,3. En dat terwijl Nederland vroeger kon bogen op de allerlaagste perinatale sterfte.

De vraag naar het hoe en waarom kent inmiddels twee antwoorden. Vandaag publiceerde de Commissie Perinatale Audit haar analyse: bij bijna de helft van de gestorven valt er wel iets op te merken over de verleende zorg, maar bij 1 op de 11 overleden baby's is het waarschijnlijk tot zeer waarschijnlijk (1 op de 50) dat de verloskundige zorg te kort is geschoten.

Vorige maand verscheen het rapport `Met de besten vergelijkbaar' dat onderzoekers van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) op verzoek van staatssecretaris Ross-Van Dorp (volksgezondheid) schreven. De rapporttitel is de meteen de kernachtige samenvatting: de hoge sterfte ligt niet aan de zorg, maar aan kenmerken van de zwangere vrouwen.

Prof.dr. J.M.W.M. Merkus, emeritus hoogleraar verloskunde en gynaecologie van de Nijmeegse universiteit en voorzitter van het vandaag gehouden symposium Perinatal audit in Nederland (een gezamenlijk initiatief van het College voor Zorgverzekeringen CVZ, de Dutch Society of Perinatal Medicine en de Stichting Perinatale Registratie Nederland), vindt dat het RIVM de hoge perinatale sterfte in Nederland te veel vergoelijkt: ,,De teneur van het RIVM-rapport is dat de sterfte hier zo hoog is omdat we hier met moeilijke groepen zwangeren te maken hebben, maar dat verklaart minder dan de helft van de hogere perinatale sterfte. Natuurlijk moet er actie komen tegen roken tijdens de zwangerschap, tegen overgewicht en moet er meer aandacht zijn voor allochtone moeders. Maar daar mag het niet bij blijven. In Denemarken zijn nog veel meer rokende moeders en in Engeland zijn ook veel allochtonen maar die landen scoren bij de perinatale sterfte toch beter dan Nederland.''

Om betrouwbaarder informatie te krijgen over de perinatale sterfte heeft de Commissie Perinatal Audit in drie proefregio's de zorgverleners gevraagd om een jaar lang alle gevallen van perinatale sterfte te melden. Met de keuze voor Amsterdam, Midden- en Noordoost-Brabant en Zuid-Limburg, waar samen zo'n 12 procent van alle geboorten in Nederland plaatsvinden, kwamen zowel grote steden, provinciesteden als platteland in beeld.

Bekend is dat de registratie van geboortecomnplicaties en sterfte rond de geboorte in Nederland niet in één bestand plaatsvindt, maar in aparte bestanden van verloskundigen, gynaecologen en neonatologen. In de bekende registraties in de drie proefregio's werden 239 overleden kinderen gevonden. Daarna spoorden de audit-onderzoekers in andere bestanden en na enquêtes nog 59 andere overleden kinderen op. Zo kwam de Commissie Perinatal Audit, die het onderzoek heeft uitgevoerd, op een sterfte van 13,4 per duizend pasgeborenen.

Als er ook in de rest van het land zoveel ongeregistreerde dode baby's zijn, komt de perinatale sterfte veel hoger uit dan het door het RIVM gehanteerde cijfer van 7 à 7,5 per duizend. Dit is volgens prof. Merkus voornamelijk een kwestie van definities: ,,Het RIVM-cijfer heeft betrekking op de sterfte vanaf de 28ste week tot en met de 1e week na de geboorte. De auditstudie gebruikte de definitie van Wereldgezondheidsorganisatie. Die telt alle sterfgevallen vanaf 22 weken zwangerschap, of een geboortegewicht boven 500 gram, tot aan het eind van de eerste levensmaand. Daardoor stijgt het sterftecijfer van 7,5 naar ruim 11 per duizend.'' De speurtocht naar ongeregistreerde sterfgevallen verhoogde het cijfer naar 13,4 per duizend.

De deskundigen van de Commissie Perinatale Audit analyseerden het dossier van 228 van de overleden kinderen. Placenta-afwijkingen kwamen het meest voor, bij 84 sterfgevallen. Per sterfgeval bepaalde de commissie de waarschijnlijkheid dat de dood het gevolg was van minder goede zorg. Uiteindelijk vond de commissie dit bij 1 op de 11 sterfgevallen `waarschijnlijk' of `zeer waarschijnlijk'.

Placenta-afwijkingen – de belangrijkste doodsoorzaak in de late zwangerschap en rond de geboorte – zijn moeilijk op te sporen. Een belangrijk waarschuwingssignaal is het voelen van minder leven door de moeder. De onderzoekscommissie concludeert dat er te laat wordt ingegrepen. Of dit komt door een te afwachtend beleid van de verloskundige, een niet op tijd aan de bel trekken van de moeder, of een te trage reactie van de gynaecoloog is onduidelijk. Merkus adviseert in ieder geval de voorlichting aan moeders over het voelen van leven te verbeteren.