Ommoord door de molen

De oudere inwoners van de Rotterdamse wijk Ommoord doen al 15 jaar massaal mee aan het ERGO-onderzoek. Het verschaft dokters een schat aan informatie over prognoses van ziekten, over diagnostiek en over het effect van behandeling.

`MEVROUW De Bruin!' Over de intercom trekt Pauli van Eldik de aandacht van de oudere dame die met haar hoofd in de MRI-scanner ligt. ``Mevrouw! De scanner gaat nu een opname maken waarbij hij zoveel lawaai maakt dat het lijkt of u ligt te schudden. Dat hoort erbij hoor.''

Mevrouw De Bruin stapte een kwartiertje eerder het wijkgezondheidscentrum aan de Briandplaats in haar woonwijk, het Rotterdamse Ommoord, binnen. Ze belde aan bij de binnendeur van de nieuwe MRI-ruimte van het ERGO-onderzoek (ERGO staat voor Erasmus Rotterdam Gezondheid en Ouderen). Ze kreeg uitleg over het komende halve uur, ze liet alle metalen voorwerpen die ze bij zich droeg in een kleedkamer achter, ze kreeg oordopjes tegen het lawaai van de MRI-machine en is nu proefpersoon. Ze is een van de ruim 8.000 gezonde Ommoorders van 55 jaar en ouder die de komende jaren een hersenscan laten maken. De miljoenen kostende MRI-scanner staat alleen voor dat doel in de wijk. Menig ziekenhuis zou jaloers op zijn op de geavanceerde machine.

Op de computerschermen in de MRI-controleruimte verschijnen intussen de eerste beelden van het binnenste van de hersenen van mevrouw De Bruin. Van iedere ERGO-deelnemer schrijft de scanner binnen een half uur 1700 hersenplaatjes weg naar de harde schijf – per ERGO-deelnemer 500 Mb aan gegevens. Het is de bedoeling de scan iedere 3 jaar te herhalen.

Veel oudere Ommoorders zijn al 15 jaar deelnemer aan het ERGO-onderzoek. ERGO is wereldberoemd in de internationale medische vakliteratuur én in Ommoord. Tussen 1990 en 1993 kwamen bijna achtduizend 55-plussers voor het eerst in het onderzoekscentrum aan de Briandplaats – boven de huisartsen- en fysiotherapiepraktijk. ERGO is opgezet om de aanwezigheid van belangrijke ziekten in een gewone bevolking te meten. En om de oorzaken ervan te achterhalen. Iedere drie jaar kwamen de deelnemers langs, om opnieuw bloed te laten prikken, hun gewicht, lengte, botdichtheid, gezichtsvermogen en conditie van het netvlies te laten bepalen. En om een röntgenfoto te laten maken van de borstkas en om de mate van aderverkalking (atherosclerose) in de belangrijke bloedvaten te laten vaststellen.

Alle huisartsbezoek en alle gegevens over ziekten die zich in de loop van de jaren openbaren komen – met toestemming van de ERGO-deelnemers – in de onderzoekfiles van de ERGO-deelnemers terecht. Daarmee is het ERGO-onderzoek een echte cohortstudie: een grote groep in aanvang gezonde mensen wordt jarenlang continu gevolgd. Of ze nu gezond blijven, ziek worden, of sterven, ze leveren een schat aan gegevens waarin de ERGO-onderzoekers kunnen speuren naar de vroege oorzaken van gezondheid, ziekte en overlijden. Veel van dit soort grote en langlopende cohortstudies bestaan er niet, ook niet elders in de wereld.

45-plus

Van die eerste groep deelnemers was begin 2000 ongeveer de helft overleden. De oudste deelnemer die in 1990 mee ging doen was 106. Daarom zijn nu opnieuw alle 55-plussers in de wijk uitgenodigd om mee te doen. Dit najaar breidt ERGO verder uit. Alle 45-plussers in Ommoord worden uitgenodigd, waardoor het aantal ERGO-deelnemers de 10.000 ruim overstijgt.

``ERGO was in zijn eerste 15 jaar vooral gericht op de oorzaken van hart- en vaatziekten, op oogziekten als maculadegeneratie, neurologische aandoeningen als Alzheimer, beroertes en Parkinson en op ziekten van botafbraak en -opbouw. Tegenwoordig is ook de genetische en farmacologische epidemiologie belangrijk binnen ERGO,'' zegt epidemioloog prof.dr. Bert Hofman van het Erasmus Medisch Centrum. Hofman nam in 1985 het initiatief tot de ERGO-studie. ``Als je wilt zoeken naar de oorzaken van ziekten, dan moet je ze zoeken waar ze zijn, namelijk bij ouderen. De force of morbidity, zoals de epidemiologen dat noemen, moest groot zijn.''

Hofman verenigde binnen vijf jaar de andere principal investigators in een groep, kreeg de startfinanciering rond (vooral van de Erasmusuniversiteit, het Erasmus MC en NWO), vond een wijk met een geschikte bevolking en een geschikte vestigingsplaats voor het onderzoekscentrum. ``Ommoord was een nieuwbouwwijk uit de jaren zestig met een bevolking die niet al te veel uit de wijk weg verhuist en met genoeg 55-plussers en voldoende sociaal-economische verschillen binnen de wijk. We konden aansluiten en inwonen bij uitstekende huisartsen in een gezondheidscentrum in het midden van de wijk.'' Ook erg praktisch is de directe metroverbinding tussen het onderzoekscentrum en de medische faculteit.

De MRI-scanner die in augustus door burgemeester Opstelten in gebruik werd gesteld is de volgende grote stap in het bestaan van dit inmiddels oudste en grootste Nederlandse epidemiologische cohortonderzoek. Op het moment dat zich bij een oudere Ommoorder die in de MRI is geweest een hersenziekte openbaart – dementie, Alzheimer, TIA's, beroerte, Parkinson – zijn de opnamen bruikbaar om te zoeken naar voorbodes van veelvoorkomende hersenziekten. De hersenopnamen van de mensen die tot op hoge leeftijd gezonde hersenen houden zijn het vergelijkingsmateriaal. Net als iedereen in Nederland krijgt ook één van de vijf Ommoorders ooit een beroerte, wordt één op de vier mannen er dement en treft dat lot zelfs één op de drie Ommoordse vrouwen.

Ondertussen duurt het even voor mevrouw De Bruin reageert op het roepen van Pauli van Eldik. Het zal niet voor het eerst zijn dat een deelnemer aan het onderzoek binnen een half uur in de MRI-machine in slaap valt, zegt haar collega Lydia Buist terzijde. ``Ja, ja, ik zie wel. Het gaat goed hoor'', klinkt uiteindelijk mevrouw De Bruins stem via een luidspreker terug uit de scannerruimte. De röntgenlaboranten van de de MRI-machine van het Rotterdamse ERGO-onderzoek laten de microfoon in de geluiddicht afgesloten scannerruimte nog even open staan, om het geratel van de scanner te laten horen. Die oordopjes waarmee de ERGO-proefpersonen de scanner in gaan zijn niet voor niks, blijkt nu. Een oorverdovend ritmisch getik barst los.

Het klinkt Monique Breteler, hoogleraar epidemiologie aan de Erasmusuniversiteit en, als muziek in de oren. ``Dat is de ingewikkeldste scanvolgorde die we hebben. Met deze gegevens maken we de loop van zenuwbanen in de hersenen zichtbaar.''

watergehalte

Een MRI-machine kan niet direct zenuwbanen meten. Zenuwbanen bestaan uit bundels van miljoenen zenuwceluitlopers die contact onderhouden met andere zenuwcellen. Medische MRI-machines meten doorgaans het watergehalte van weefsel. Maar watermoleculen in levend weefsel oriënteren zich langs membranen. En dus ook langs de membranen van de zenuwuitlopers in de bundels. Door speciale afwisselingen van de magneetvelden die de Ommoord-MRI opwekt, kan zichtbaar worden in welke van 26 gemeten richtingen de watermoleculen in iedere kubieke millimeter hersenweefsel overwegend zijn georiënteerd.

Die gegevens leveren na computerbewerking de futuristische plaatjes die Breteler een paar weken eerder op de 21-ste verdieping van de Rotterdamse geneeskundefaculteit liet zien. Diffusion Tensor Imaging (DTI) heet de techniek. Prachtige beelden, maar wat leer je er van?

Wat deze zenuwbaanplaatjes de ERGO-onderzoekers precíes aan kennis gaan opleveren, weten ze nog niet. De verwachting is dat banen bij sommige ouder wordende mensen vervagen. Breteler: ``De MRI-machine die we gebruiken is zo nieuw dat we samen met de afdeling medische informatica nog bepalen hoe we überhaupt alle gegevens die in de beelden verborgen zitten eruit kunnen halen. Het idee is om de afbeeldingen die de hersenbeschadigingen bij Alzheimer- en beroertepatiënten laten zien uiteindelijk worden gecombineerd met de plaatjes van de gestructureerdheid. We kunnen dan zien of de beschadigingen altijd tot dementie leiden, of alleen als ze in bepaalde zenuwbanen liggen.''

Het Rotterdamse cohortonderzoek is het eerste ter wereld met een eigen scanner waarin alle onderzoekdeelnemers worden onderzocht. Breteler kreeg twee jaar geleden een Vici-subsidie van 1,25 miljoen euro van NWO. Vici-subsidies gaan naar senior-onderzoekers die een vernieuwende onderzoekslijn opzetten. Dat bedrag was de basis voor het uitgebreide MRI-onderzoek binnen ERGO.

Het hele ERGO-onderzoek – met naast de MRI-scan het doorgaande periodiek lichamelijk onderzoek zoals dat al 15 jaar gebeurt – kost alleen al aan het instandhouden van onderzoekscentrum, personeel en databestanden een miljoen euro per jaar. Daarnaast is er voor onderzoek jaarlijks ongeveer twee miljoen euro beschikbaar. Hofman: ``Dat onderzoek is per project gefinancierd. Het geld komt van NWO, van ZonMW, van de Nederlandse Hartstichting, de EU – ook wel wat van de Amerikaanse National Institutes of Health. Het wordt vergaard in competitie met andere onderzoeksgroepen. De kans dat het redelijke ideeën zijn is dus vrij groot.''

60 promoties

De wetenschappelijke productie van ERGO is groot, om niet te zeggen enorm. De afgelopen 15 jaar leverde ERGO meer dan 60 promoties en 400 artikelen in wetenschappelijke tijdschriften op. Hofman: ``Op de lijst van 40 meestgeciteerde Nederlandse onderzoekers staan veel onderzoekers die aan ERGO meewerken.'' Breteler en Hofman zijn inmiddels beiden ook hoogleraar aan de Harvard School of Public Health.

De wetenschap vaart dus wel bij ERGO. Maar is de wereld ook gezonder geworden door ERGO? Kunnen de dokters hun patiënten beter behandelen?

Hofman: ``Als wij in ERGO iets vinden, geeft de dokter zijn patiënt de week erna niet meteen een andere behandeling. Er is geen één op één relatie. Maar klinisch-epidemiologische onderzoeken, zoals het ERGO-onderzoek, hebben dokters veel geleerd over prognose van ziekten, over diagnostiek, over het effect van behandeling. Een van de belangrijke inzichten over Alzheimer die ERGO, met nog twee andere buitenlandse studies, heeft geleverd is dat het behandelen van hart- en vaatziekten op het ogenblik de enige manier is om het ontstaan en het verergeren van Alzheimer tegen te gaan. Zeker in de Verenigde Staten wordt die strategie inmiddels goed gevolgd. In ons land begint dat. In de oogheelkunde en bij de specialisten die zich met botdichtheid en fracturen bezighouden hebben de resultaten van ERGO ook tot veranderingen geleid. En verder is er een reeks genvarianten ontdekt die de kans op het krijgen van een ziekte veranderen. Het werk aan apolipoproteïne E als risicofactor voor Alzheimer, levensduur en aderverkalking is bijvoorbeeld baanbrekend geweest. Een ander voorbeeld is de ontdekking van een enzym dat een rol speelt in de cholesterolstofwisseling, LpPLA2. Een hoge enzymproductie verhoogt het risico op atherosclerose, hartinfarct, dementie en beroerte. Er wordt inmiddels een potentieel medicijn getest dat het enzym blokkeert. Als dat lukt komt er, naast de cholesterolverlagende statinen, een nieuw medicijn om atherosclerose te vertragen.''

Hofman noemt graag de omnibusvondsten, die het belang binnen één medisch specialisme overstijgen. ``Neem de rol van antioxidanten. Wij vinden dat antioxidanten – of eigenlijk gebrek aan antioxidanten in de voeding en het bloed – samenhangen met het optreden van veel hart- en vaatziekten, Alzheimer en zelfs bij maculadegeneratie. Dat laatste staat op het punt gepubliceerd te worden. Een goede algehele antioxidantenstatus – kan ik wel zeggen – vermindert je ziektekans met 35 procent.''

Veel ERGO-bevindingen zijn te nieuw voor een praktische toepassing. ERGO-onderzoekers toonden aan dat mensen die een stil herseninfarct hebben doorgemaakt een meer dan verdubbelde kans hebben om later dement te worden. Een stil herseninfarct is een patiënt ooit ongemerkt overkomen, maar heeft wel een litteken in de hersenen achtergelaten. Zo'n litteken is op een scan te zien.

Breteler zag die littekens op MRI-scans tijdens het proefproject met duizend mensen dat heeft geleid tot de plaatsing van een MRI in Ommoord. In die kleinere Rotterdam Scan Study kwamen de stille infarcten naar voren als risicofactor voor Alzheimer. Breteler: ``Maar het is nog onduidelijk of, en hoe die stille infarcten met medicijnen te voorkomen zijn. Het wordt hoog tijd dat daar een goed onderzoek naar begint.''

De bedoeling van ERGO is om mogelijkheden voor preventie en behandeling aan te reiken. ``Dan moet je de oorzaken wel weten'', zegt Breteler. ``Je moet zo vroeg mogelijk kijken. Eén op de vijf 55-plussers, zagen we in de Rotterdam Scan Study, loopt in hun hoofd rond met het litteken van een stil infarct. Dat is een risicofactor voor beroerte en dementie. Die twee ziekten vergen samen inmiddels meer dan tien procent van de kosten in de gezondheidszorg, vooral doordat het chronische aandoeningen zijn waar op dit moment geen therapie voor is. De populatie die er aan lijdt groeit alleen maar door de vergrijzing. De vraag wat de vroege kenmerken zijn, wat de oorzaken en hoe je de ontwikkeling kunt stoppen met preventieve maatregelen, is dus hoogst relevant.''

waarmaken

En de ERGO-deelnemers uit Ommoord, wat merken die zelf van hun deelname? Blijven ze misschien gezonder? Hofman: ``Mijn voorganger Hans Valkenburg, de Nederlandse pionier van grote bevolkingsonderzoeken, zei altijd: `beloof je deelnemers niet meer dan je kunt waarmaken, want je wilt het lang met ze volhouden'. We zeggen altijd expliciet dat we geen gezondheidsverklaringen geven, dat we geen garanties op wat voor gezondheid dan ook geven. Maar dat we iedereen zo goed mogelijk nakijken. De afgelopen 15 jaar hebben we steeds de geavanceerdste technieken gebruikt om onze deelnemers mee te onderzoeken. Mochten we iets vinden dat verdere medische zorg noodzakelijk maakt, dan zorgen we dat die wordt gegeven. Het feit dat je onderdeel bent van een groot medisch centrum maakt het makkelijker. Maar het belangrijkste motief voor de mensen om mee te doen is – en het is vaak ontroerend om het te horen: `Ik doe het voor mijn kleinkinderen'.''

``Het is hartverwarmend te zien welke opofferingen mensen zich getroosten om toch aan een onderzoek mee te doen,'' zegt ERGO-centrumcoördinator Anneke Korving. Zij ontvangt al 15 jaar alle deelnemers en heeft veel van hen al vier keer gezien. ``Mensen met kanker die aan de chemo zijn willen toch per se komen. En houden dan een onderzoek van ruim een uur dapper vol. En hele oude mensen, die kun je bij wijze van spreken met hun oren aan de waslijn hangen en ze geven geen kik.''