DE ZORGMAKELAAR

Deze week maakten de meeste zorgverzekeraars hun premies bekend voor het nieuwe zorgstelsel, dat 1 januari ingaat. Gaan zij hun groeiende macht gebruiken om de beste en goedkoopste behandeling af te dwingen, zoals de regering wil? Kúnnen ze dat? In de callcenters en vergaderzalen van Achmea. `Als puntje bij paaltje komt, gaat het om de prijs.'

Een vrouw uit Hengelo wil zich laten steriliseren. Daar hoef je tegenwoordig niet meer voor geopereerd te worden, vertelde een vriendin haar. Als een gynaecoloog `balpenveertjes' in haar eileiders schiet, kan ze nog diezelfde dag naar huis. Ze zou voor altijd onvruchtbaar zijn. Dat wil ze graag. Op een dinsdagmiddag in september belt ze haar zorgverzekeraar Zilveren Kruis om te vragen of dat mag.

Op een kantoorzaal, twee hoog in Amsterdam, doet Monica Podde haar koptelefoon op. Ze is 46 jaar, moeder van drie kinderen. Ze was secretaresse voor een marketingbureau. Nu is ze een van de honderden callcentermedewerkers van zorgverzekeraar Achmea, moederbedrijf van Zilveren Kruis. Ze zegt: ,,Ik kom zo bij u terug.''

In het computersysteem ziet Monica Podde dat sterilisatie alleen wordt vergoed in het Zilverpakket.

,,Mevrouw?''

,,Ja?''

,,Sterilisatie wordt helaas niet vergoed in het Voordeel Zilverpakket. U heeft niet het juiste pakket.''

,,Maar het is hetzelfde principe als het inbrengen van een spiraaltje. Dat vergoeden jullie wel. Het gebeurt door dezelfde gynaecoloog, binnen tien minuten is het gedaan. In plaats van een spiraaltje, schiet hij nu twee veertjes naar binnen, zeg maar. Het is zelfs goedkoper, want een spiraaltje moet na vier jaar weer vervangen worden. Dit hoeven ze als het goed is maar één keer te doen.''

,,Een spiraaltje wordt wel vergoed, maar sterilisatie niet.''

,,Goh, wat jammer. Poliklinisch, dat leek me ideaal.''

Nu is Monica Podde even stil, ze twijfelt. ,,Kan ik u binnen vijf minuten terugbellen?''

2,9 miljoen verzekerden

Vanaf 1 januari kunnen zorgverzekeraars meer dan nu bepalen welke geneesmiddelen patiënten wel en niet mogen gebruiken, waar ze behandeld worden en door wie. Dat staat dan namelijk niet meer in de wet, maar in de verzekeringspolissen. De regering wil dat zo. Als private verzekeraars meer te zeggen krijgen over de gezondheidszorg, zou die vanzelf beter en efficiënter worden. Verzekeraars moeten de beste en goedkoopste artsen kiezen en verzekerden de beste en goedkoopste verzekeraar. Als het goed is krijgen ze dan de beste en goedkoopste zorg.

Hoe vervullen verzekeraars deze rol? Zorgen ze er inderdaad voor dat hun verzekerden de beste medische hulp krijgen die er is, en voor de laagste prijs? Hebben ze eigenlijk wel een goed beeld van wat goede medische hulp is en waar ze die kunnen krijgen? Achmea, de grootste zorgverzekeraar in Nederland, gaf ons een blik achter de schermen.

Achmea heeft 2,9 miljoen verzekerden. Er werken drieduizend mensen. Achmea Zorg, zoals de zorgverzekeringsmaatschappij officieel heet, opereert voornamelijk onder de merknamen Zilveren Kruis, Groene Land en PWZ. Het is onderdeel van het moederbedrijf Achmea, dat ook hypotheken en pensioenen verkoopt. En dat is weer in handen van een internationaal opererende financiële dienstverlener, Eureko. Die wil naar de beurs.

Achmea gaf de krant toegang tot de onderhandelingen met een ziekenhuis, personeelsbijeenkomsten, de afdelingen waar de declaraties worden verwerkt, waar verzekerden worden toegelaten of geweerd, personeelscursussen en callcenters. Er waren gesprekken met de directie en met mensen op de werkvloer. Eind november stuurt Achmea zijn verzekerden de polissen voor 2006, als het nieuwe zorgstelsel van kracht is.

Deze week maakten vrijwel alle zorgverzekeraars al de premies bekend.

Zeven minuten per gesprek

Een zorgverzekeraar koopt zorg in bij ziekenhuizen, huisartsen en andere hulpverleners en verkoopt die via de polissen. Veruit de meeste werknemers van Achmea Zorg, dat we hier voor het gemak verder Achmea noemen, werken aan de verkoopkant. Het zijn ongeveer 2.200 mensen die vragen van klanten beantwoorden, declaraties verwerken, polissen beheren en bepalen of mensen tot een verzekering worden toegelaten. Met drie miljoen verzekerden is dat enorm arbeidsintensief.

De tientallen verkoopafdelingen van Achmea, verspreid over verschillende locaties in het land, zien er overal hetzelfde uit. Het zijn grote zalen met rijen beeldschermen, telefoons, kantoorstoelen. Op die stoelen zitten veel vrouwen, soms mannen, met een opleiding op mavo- of mbo-niveau. Ze worden in zes weken intern opgeleid en werken in deeltijd.

De callcentermedewerkers op het hoofdkantoor van Achmea in Amsterdam beantwoorden per dagdeel alleen e-mails. Of alleen vragen van klanten die particulier verzekerd zijn. Of alleen vragen over nota's. Vragen komen binnen op de `notalijn', de `wijzigingenlijn', of de `polislijn' en worden door een teamleider voorin de zaal aan de medewerkers toegewezen. Als je het goed doet, zoals Patrick Uijtdragers (23, ,,Ik ben wel iemand die graag dingen voor mensen oplost''), word je op meerdere lijnen ingeschakeld. Hij werkt sinds mei vorig jaar bij Achmea. Met lichtgevende knoppen op de telefoon meldt hij of hij bezig is met `uitbellen', `nawerk', `training' en of hij beschikbaar is. Van iedere medewerker worden hiervan lijsten bijgehouden. De callcentermedewerkers mogen hooguit zeven minuten over een gesprek doen, ze moeten minimaal acht gesprekken in een uur voeren. Gemiddeld doet Patrick Uijtdragers 2,5 tot drie minuten over een vraag. Als een vraag langer dan zeven minuten duurt, draagt hij hem over aan zijn supervisor. Dat zijn de vragen waarbij er een misverstand is tussen de klant en de verzekeraar, over bijvoorbeeld een vergoeding.

Op de zaal naast die van Patrick Uijtdragers zit Monica Podde.

Het is een moeilijke vraag, vindt ze, van die mevrouw uit Hengelo. Voor moeilijke vragen belt ze eerst de declaratieservice in verzekeringstermen: de afdeling schade. Daar werken de mensen die, bij twijfel, bepalen of een medische behandeling of een medicijn wordt vergoed. Iedere declaratieafdeling is gespecialiseerd in een bepaalde vergoeding, bijvoorbeeld in huisartsenzorg.

,,Declaratieservice, met Robert.''

,,Hoi Robert, met Monica van klantenservice. Ik heb een mevrouw die wil weten of een nieuwe methode van sterilisatie, met veertjes, of dat vergoed wordt in het Voordeel Zilverpakket.''

Hij vraagt het na. ,,Je moet bij de afdeling ziekenhuizen zijn.''

Een specialistische behandeling waarbij veertjes in de eileider worden geschoten, zo legt Monica daar opnieuw uit.

De vrouw aan de andere kant van de lijn zegt: ,,Dit klinkt zo theoretisch. Het zegt me niets.''

,,Ik heb begrepen dat het poliklinisch kan gebeuren.''

,,Wat de behandelingen inhoudelijk zijn weten we allemaal niet'', zegt de medewerkster declaratieservice van de afdeling ziekenhuizen in Rotterdam. We weten alleen code dit en code dat. We weten niet wat het allemaal inhoudt.''

,,Goed. Ik probeer het ergens anders'', zegt Monica.

Ze belt het andere nummer dat ze van Robert kreeg. Daar krijgt ze te horen dat ze bij `klinische garanties' moeten zijn. ,,Nu word ik van het kastje naar de muur gestuurd'', zegt Monica.

Ze zegt dat het vaker gebeurt dat de afdeling `ziekenhuizen' niet weet of een behandeling wordt vergoed. Ze had de afdeling klinische garanties kunnen bellen. Had die het niet geweten, dan had ze de medisch adviseur kunnen bellen. Nu belt ze haar supervisor. Het duurt langer dan zeven minuten.

Wisseltijden

Op een maandagochtend in oktober zitten zes mannen achter een lange, ovalen vergadertafel in het Ikaziaziekenhuis in Rotterdam. Het zijn de voorzitter van de medische staf, de voorzitter van de financiële commissie van de medische staf, het hoofd ambulante zorg, het hoofd klinische zorg, de controller, de directiesecretaresse en ziekenhuisdirecteur Rob Kievit.

Aan de andere kant van de tafel zitten twee vrouwen, dertigers. De een vertegenwoordigt alle zorgverzekeraars in de regio. De ander is Frederique van Duuren, van Achmea. Ze is 39 jaar, studeerde Beleid & Management Gezondheidszorg en werkte acht jaar bij Tempo Team.

Nu koopt ze sinds anderhalf jaar voor Achmea de medische behandelingen van onder meer het Ikaziaziekenhuis in. Eens per jaar wil Achmea van het ziekenhuis horen hoe goed het hun verzekerden eigenlijk helpt. Dat is het doel van het gesprek van vandaag.

Het gesprek duurt van twee tot vier. Eerst wil Van Duuren weten hoeveel geld het ziekenhuis volgend jaar nodig denkt te hebben. Dan geeft het ziekenhuis een presentatie over de uitbreiding van de spoedeisende hulp.

Tegen vieren is er tijd om de kwaliteit van de zorg te bespreken.

,,Zijn er dingen die jullie willen verbeteren'', vraagt Van Duuren.

De wisseltijden, díe wil het Ikazia verbeteren. Kievit legt Van Duuren uit dat dat de tijd is die het personeel in de operatiekamer heeft na de ene operatie om de volgende voor te bereiden. Dat kan sneller, blijkt.

,,Wat doet het Ikazia om de patiëntveiligheid te verbeteren'', vraagt Van Duuren. En als er fouten zijn wat doen ze dan? En wat doen ze eraan ,,op een hoger niveau''? De artsen zeggen dat ze dit jaar zijn begonnen alle werkprocessen te beschrijven en dat ze daar volgend jaar mee doorgaan.

,,Kan het aantal operaties dat het ziekenhuis afzegt omlaag'', vraagt Van Duuren. Het aantal afgezegde operaties is al laag, zegt het hoofd kwaliteit. ,,En lager, tja, dat kan altijd.''

Na afloop van de vergadering zegt ziekenhuisdirecteur Kievit desgevraagd dat hij in de bijna vijf jaar dat hij directeur is van het Ikazia, zeven of acht nieuwe gezichten van verzekeraars heeft gezien. Dat hij daardoor ieder keer opnieuw de relatie moet opbouwen, het vertrouwen moet winnen. Dat daardoor ook de gesprekken maar beperkt `de diepte ingaan'. ,,Als we met verzekeraars over kwaliteit praten, weten we niet altijd wat ze precies willen weten.''

Van Duuren van Achmea zegt na de vergadering dat ze nog steeds niet weet hoe goed de zorg is in het ziekenhuis. ,,Je komt daar niet achter. Als iemand een verpleegkundige achtergrond heeft en het beter snapt dan ik, dan is dat mijn makke. Ik heb geen zorginhoudelijke achtergrond.'' Van Duuren heeft het ziekenhuis twee weken geleden voor het eerst van binnen gezien.

Vallende patiënten

Tot dit jaar was het niet zo belangrijk voor zorgverzekeraars om te weten hoe goed artsen in een ziekenhuis hun vak uitoefenen. Zorgverzekeraars kochten gezamenlijk alle zorg `blind' in. Hoe meer patiënten een ziekenhuis had en hoe langer die werden behandeld en verzorgd, hoe meer geld een ziekenhuis het jaar daarop automatisch kreeg.

Maar dit jaar moesten verzekeraars voor het eerst sommige behandelingen zelf inkopen. Iedere verzekeraar moet nu onderhandelen over de prijs en kwaliteit van zo'n 10 procent van alle behandelingen waaronder heup-, knie- en staaroperaties. Binnen een jaar of twee worden naar verwachting de tarieven van wel 60 procent van de behandelingen vrijgegeven.

Zorgverzekeraars weten al meer van zorg dan ze eerst wisten. Ze maken bijvoorbeeld gebruik van de kwaliteitseisen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Die verplicht ziekenhuizen sinds vorig jaar te rapporteren hoe veilig ze zijn, dus hoe vaak hun patiënten vallen, verkeerde medicijnen krijgen of bijvoorbeeld doorligwonden hebben. Ook een nieuw declaratiesysteem geeft verzekeraars meer inzicht in hoe het in ziekenhuizen toegaat.

,,Maar dan nog'', zegt zorginkoper Van Duuren van Achmea. Zorgverzekeraars weten niet welke arts goed is in zijn vak, en welke zijn patiënten schoffeert. ,,De kwaliteit van de geleverde zorg moeten we toch inschatten op basis van ervaring. Dat is lastig. Het is wel iets waar ik mee worstel.''

Directeur zorginkoop Einte Elsinga, oud-ziekenhuisdirecteur, zegt daarover: ,,We zoeken naar manieren om de black box die de zorg is open te maken.''

Gerrit Salemink heeft daar een nieuwe manier voor ontwikkeld. Hij is een van de acht medisch adviseurs van Achmea. En hij is voorzitter van een commissie van Zorgverzekeraars Nederland, die onderzocht wat zorgverzekeraars nou precies van een ziekenhuis willen weten over de behandelingen die ze kopen. De volgende stap is dat ziekenhuizen aan die kwaliteitseisen moeten voldoen om geld te krijgen.

Vervolg op pagina 34

DE ZORGMAKELAAR

Vervolg van pagina 33

Salemink is al jaren medisch adviseur bij Achmea. Ooit was hij huisarts in Amsterdam, later studeerde hij sociale geneeskunde. Zorginkopers, zegt hij, missen de inhoudelijke kennis om met de ziekenhuizen in discussie te gaan. Daarom gaf hij ze een instrument. Alleen, zegt hij, dit jaar hebben ze daar nauwelijks gebruik van gemaakt. Verzekeraars hebben het afgelopen jaar bij de inkoop van zorg naar de prijs van behandelingen gekeken, zegt Gerrit Salemink. ,,Formeel zouden de kwaliteitseisen uitgangspunt zijn voor de onderhandelingen. Toen puntje bij paaltje kwam, ging het over de prijs. Uiteindelijk hebben zorgverzekeraars dit jaar voor de heupen en de liesbreuken en de diabeteszorg uitsluitend op prijs gestuurd.'' Hij zegt dat ziekenhuisdirecties specialisten vragen bij de onderhandelingen met een verzekeraar aan tafel te zitten, en dat een verzekeraar dat wellicht ook zou moeten doen. ,,Op het moment dat het erop aankomt, zitten wij er niet altijd bij. Dat is soms frustrerend.''

120 nota's per uur

De declaratieformulieren van de particulier verzekerden van Zilveren Kruis komen binnen op de postkamer in Noordwijk, die van Groene Land in Meppel. Ze bestaan meestal uit verschillende rekeningen. Die sparen mensen op. Alle declaratieformulieren, alle nota's en alle bijgevoegde brieven, verwijsbriefjes en taxibonnetjes worden op de postkamers ingescand en elektronisch verzonden naar de declaratieafdeling in Zwolle. Achmea verwerkt jaarlijks 6 miljoen nota's per jaar.

Op de declaratieafdeling in Zwolle zitten elf medewerkers geconcentreerd achter hun beeldscherm. Ze controleren de rekeningen, corrigeren ze en vullen ontbrekende gegevens aan. Daar doen ze twintig seconden over. Enter. Volgende nota. De norm is 120 nota's per uur. Voor iedere dertig nota's die een uitzendkracht per uur meer verwerkt, krijgt hij 30 eurocent per uur meer betaald. ,,We hebben iemand gehad die er 240 per uur kon verwerken'', zegt medewerker outputbeheer Stephan van de Velde. De medewerkers mogen hooguit vijf uur werken. Dan een half uur pauze, dan nog een uur. Dan moeten ze stoppen. In augustus verwerkten ze in Zwolle 13.088 nota's.

De helft van alle rekeningen die in Zwolle binnenkomen, kunnen in hoog tempo worden ge-enterd. De andere helft gaat naar een andere afdeling in het gebouw. Daar zitten de `casebehandelaren' van declaratieservice. Die behandelen de declaraties waar `iets mee is', zoals rekeningen met een onbekend rekeningnummer, een bijgevoegde brief, opmerkingen van de klant.

Hettie de Goede is zo'n casebehandelaar. Ze behandelt nu de tandartsnota's van een gezin. Beide dochters zijn naar de tandarts geweest. De nota's zijn niet automatisch verwerkt, omdat het gezin per ongeluk twee keer de rekening van de jongste dochter heeft gestuurd en niet die van de oudste. Hettie de Goede kan dan bellen met de tandarts, of met het gezin. Ze kan ook een brief sturen. Bijvoorbeeld brief 9: ,,Dit is geen originele nota. Wilt u het origineel alsnog aan ons toesturen.'' Of nummer 134. ,,Deze kosten vergoeden wij tot een maximumbedrag.'' Het wordt brief 91: ,,Meer informatie over deze declaratie kunt u vinden in bijgaande brief.'' Hettie de Goede tikt die brief. Ze zegt: ,,Soms hebben we een meningsverschil met bijvoorbeeld een fysiotherapeut. Die zegt dat het om een chronische aandoening gaat en wij vinden van niet. Dan schakelen we de medisch adviseur in.''

Vochtregulerend ruimtepak

Van de acht medisch adviseurs van Achmea werken er twee in deeltijd. Ze hebben allemaal een artsendiploma. Sommigen hebben nooit met patiënten gewerkt. Vroeger, vertelt medisch adviseur Salemink, waren medisch adviseurs bij een ziekenfonds verenigd in een medische dienst. Die zaten toen veel dichter bij de directie. ,,Nu mag het geen medische dienst meer heten. We zijn een medische advíesdienst.'' Het is namelijk niet meer de medisch adviseur die beslist of een behandeling wordt vergoed. ,,Wij kunnen altijd overruled worden.''

Ik leg hem het voorbeeld voor van de vrouw uit Hengelo. Voor sterilisatie is ze niet verzekerd. Een spiraaltje wordt wel vergoed maar is duurder, omdat het elke vier jaar moet worden vervangen. Wat vindt hij dat Achmea moet doen?

De polisvoorwaarden, zegt Salemink, zijn altijd doorslaggevend. ,,We zijn wél een verzekeringsmaatschappij.'' De meeste vergoedingen staan in die polis.

Soms staan behandelingen niet in de polis omdat je nu eenmaal niet alle aandoeningen en behandelingen in een polis kan vastleggen. Of ze zijn nieuw, of ze zijn zo duur dat ze per patiënt moeten worden bekeken. Of ze komen zo zelden voor dat het geen zin heeft om ze in een polis vast te leggen. Bijvoorbeeld: een jongetje dat geboren wordt zonder zweetklieren en dat een op maat gemaakt, vochtregulerend `ruimtepak' nodig heeft om te kunnen overleven. Dat vond Salemink medisch noodzakelijke zorg, dat werd vergoed. Het jongetje was ziekenfondsverzekerd. Hij had er wettelijk recht op.

,,Was hij particulier verzekerd, dan was het ingewikkelder geweest'', legt hij uit. Bij een particuliere of private verzekering kan een medisch adviseur `coulance' toepassen. Zo heet dat. ,,Daar zijn we toch voorzichtiger mee. Dat wordt direct betaald uit de premies die anderen opbrengen.'' En als een medisch adviseur al coulance wil toepassen, dan kan hij daarover alleen adviséren.

Het komt voor, zegt Salemink, dat hij vindt dat een behandeling medisch noodzakelijk is en de schadeafdeling vindt van niet. Dan is het de schadeafdeling, de afdeling waar de declaraties worden verwerkt, die daarover beslist. Niet de medisch adviseur heeft daar het laatste woord over, dat is een misverstand. ,,Zíj zijn verantwoordelijk voor hun budget'', zegt hij.

Het is ook niet de medisch adviseur die beslist of mensen op basis van matige of slechte gezondheidsvooruitzichten tot een verzekering worden toegelaten. Daar adviséert hij over. De afdeling acceptatie heeft het laatste woord. Op die afdeling zitten mensen met een havo of hbo-niveau. Ze hebben een medische achtergrond, maar dat kan ook betekenen dat iemand medisch secretaresse is, of twee jaar lang de hbo-opleiding voor verpleegkundige heeft gevolgd.

Er zijn momenten, zegt Salemink, dat zijn werk als verzekeraar botst met zijn werk als arts. ,,Dit is een bedrijf, niet negatief bedoeld, van administratieve procedures. Als arts heb je soms een andere rol.''

De directie is het niet op alle punten met haar medisch adviseur eens. Zo verloopt volgens de directie 99 procent van de acceptaties en afwijzingen volgens het advies van de medisch adviseur. En komt het ook voor dat een medisch adviseur een behandeling níet noodzakelijk vindt en de afdeling schade juist in het voordeel van de klant beslist. Bovendien heeft Achmea zich voor behandelingen die niet in de polis staan te houden aan de wet, tenminste als het ziekenfondsverzekerden betreft (dit onderscheid vervalt per 1 januari). De directie noemt het voorbeeld van een vrouw die eerst 160 kilo woog en toen nog maar 90 kilo. En dat ze, toen ze in januari dit jaar een cosmetische operatie zou ondergaan om haar huid strak te trekken, te horen kreeg dat dat ineens niet meer werd vergoed. Dat kwam door de wet, zegt Achmea. Zíj wringen zich in bochten om de scherpe kantjes van die wet af te halen. Daar hoor je nooit iemand over.

Veertjes

Op het callcenter in Amsterdam waagt Monica Podde zich aan een laatste telefoontje voor de vrouw uit Hengelo. Ze belt haar begeleider.

,,Annie, met Monica. Ik heb hier een mevrouw die een sterilisatie vergoed wil hebben. Punt is alleen dat het met het voordeelpakket niet wordt vergoed.''

,,Ja?''

,,Maar zij zegt dat het een nieuwe vorm is van sterilisatie''. Ze legt het opnieuw uit, van die veertjes.

,,Monica, je geeft zelf aan: het is een vorm van sterilisatie. Dus wordt het niet vergoed.''

,,Ok, Annie''

,,Helaas''

,,Ok, dag.''

16.40 uur. ,,Mevrouw?''

,,Ja?''

,,Helaas. Deze behandeling wordt niet vergoed. U kunt wel een spiraal laten zetten.'' Mevrouw zegt dat ze dat dan maar gaat doen. Ze zegt: ,,Prima, hartelijk bedankt.''

Dit is het eerste deel van een tweeluik over zorgverzekeraar Achmea. Deel 2 verschijnt volgende week in het Economiekatern.