Stop met zeuren over nieuwe zorgwet

De huidige zinloze, want gepasseerde, maar voortdurend herkauwde discussie over de gezondheidszorg is schadelijk voor de zorg, schadelijk voor de schatkist en dús schadelijk voor ons allemaal, meent Jeroen van Roon.

Politiek-bestuurlijk Nederland blijft gevangen in permanente koudwatervrees als het gaat om liberalisering van de zorg. Ook Kees Schuyt deed afgelopen zaterdag in Opinie & Debat een duit in het zakje met een lang en dreigend artikel dat met één zin kan worden samengevat: als we vergeten dat solidariteit, niet de vrije markt, de basis vormt van ons zorgstelsel, dan zal ons dat op termijn bezuren.

Met die stelling ben ik het op zich eens. Ik ben zelfs van mening dat we met de nieuwe Zorgverzekeringswet en de daarop volgende stappen een nieuw en krachtig mechanisme hebben ontketend dat permanent die solidariteit (een fatsoenlijk basispakket) zal proberen uit te hollen. Maar ik steek veel liever energie in het vinden van oplossingen voor dat probleem in een (hoognodig) geliberaliseerd zorgstelsel, dan te blijven aarzelen over het nut van die liberalisering op zichzelf. Die aarzeling waarin bestuurlijk Nederland de zorg gevangen houdt en dreigt nog jaren gevangen te houden, is namelijk op zichzelf zeer schadelijk voor de zorg en daarmee voor ons allen.

In de afgelopen maanden is een aantal drastische stappen gezet op weg naar die liberalisering. De Zorgverzekeringswet gaat ervoor zorgen dat verzekeraars voor hun verzekerden daar zorg gaan inkopen, waar ze voor hen de beste voorwaarden krijgen.

Het ziekenhuislandschap zal (sneller dan menigeen voorziet) veranderen van 110 ziekenhuizen die allemaal alles proberen aan te bieden naar aanzienlijk minder algemene ziekenhuizen (misschien nog maar 40) en daaromheen meer gespecialiseerde zorgcentra. Verzekerden kunnen kiezen voor een polis die hen alle keus biedt (maar wel duur is), of voor een polis waarbij de verzekeraar de keuzevrijheid van de verzekerde beperkt (maar die weer lekker goedkoop is).

Ik ben daar voor. Het Nederlandse zorgstelsel heeft deze wijziging hard nodig. De filosofie achter het zorgstelsel zoals we dat hadden, was dat we solidair zijn met elkaar, en dus allemaal dezelfde zorg zouden moeten krijgen. Díe vorm van solidariteit is niet langer houdbaar. In plaats daarvan schuiven we naar een vorm van solidariteit waarbij we iedereen fatsoenlijke basiszorg willen garanderen (het collectief verzekerde pakket). Wat daar omheen gebeurt wordt niet meer afgeknepen en mag in de vrije markt worden aangeboden, maar alle Nederlanders moeten toegang hebben tot zorg die van een gezamenlijk vastgesteld, fatsoenlijk niveau is.

Ook daar ben ik voor. Door deze kanteling in ons denken ontstaat enorm veel ruimte om de zorg zoals die nu is ingericht op te schudden. In mijn dagelijkse praktijk zie ik veelvuldig tot welke resultaten `opschudden' kan leiden. Mensen hebben in het algemeen geen idee hoe vastgeroest, verstard en sub-optimaal georganiseerd ziekenhuizen kunnen zijn. Doordat het voortbestaan van (onderdelen van) ziekenhuizen niet langer vanzelfsprekend is, ontstaat hopelijk de interne prikkel die nodig is om broodnodige veranderingen door te voeren.

Toch kunnen we nu al uittekenen tot welke maatschappelijke discussies deze kanteling in de komende jaren zal leiden. Tot nu toe is het collectieve pakket (waartoe iedereen, gegarandeerd, toegang heeft) van een goed niveau, mede doordat iedereen, rijk en arm, de zorg die hij echt nodig heeft uit dat pakket krijgt. En zo hebben rijk én arm belang bij een goed gevuld collectief pakket. Zodra het voor welvarenden mogelijk wordt essentiële zorg uit een aanvullende verzekering, of uit eigen zak te betalen, ontstaat vanuit die hoek politieke druk om het collectieve pakket dan maar zo klein mogelijk te maken. Die groep verwacht (begrijpelijkerwijs) dat een zo klein mogelijk pakket tot een zo groot mogelijke markt zal leiden en daarmee tot lage overall kosten en meer individuele keus voor mensen met een goede beurs.

En zo is de geest uit de fles. Daar waar tot nu toe solidariteit in zorg vastgebakken zat in het stelsel, zal nu druk ontstaan om die zo klein mogelijk te houden. Forse druk die er tot nu toe niet was. De tweedeling in de zorg dreigt.

`De' politiek voelt dit en gaat hier halfslachtig mee om. Het zet marktliberalisatie onvoldoende door, waarmee in deze fase vooral de positie van ziekenhuizen ten opzichte van verzekeraars wordt geschaad. Zo mogen zorgverzekeraars nu selectief inkopen, maar krijgen ziekenhuizen door verouderde regelgeving niet de ruimte die nodig is om als echte ondernemingen adequaat daarop te reageren. Het debat gaat nog steeds over `willen we die marktliberalisatie überhaupt wel?' in plaats van `hoe organiseren we solidariteit in een geliberaliseerde markt?'. Ik zou het vooral over dat laatste willen hebben.

De uitdaging is derhalve: hoe houden we het collectief verzekerde pakket op een fatsoenlijk niveau? Het is duidelijk dat op die vraag niet een klip en klaar antwoord kan worden gegeven. Niemand kan rekenkundig of modelmatig vaststellen wat fatsoenlijk is.

Ik zie daarvoor maar één oplossing: laat de kiezer dat bepalen. Intussen kunnen politici die de keuzes van toekomstige kiezers niet vertrouwen en bang zijn dat die de tweedeling niet zullen tegenhouden een aantal lapmiddelen tegen het licht houden. Ik doe hier een paar pogingen, elk met hun eigen voor-, en nadelen:

1. We gaan door met het huidige model van polderdiscussies waarbij medisch specialisten nieuwe technologieën propageren en budgetbewakers (nu verzekeraars samen met de overheid) bepalen of die nieuwe technologie de moeite waard is. Dit is een moeizaam maar zorgvuldig model. De omvang van het collectieve pakket is dan een resultante.

2. We voeren een norm voor het aandeel dat het collectieve pakket in onze economie mag innemen in, bijvoorbeeld, niet minder dan x procent van de totale zorguitgaven, of niet minder dan x procent van het bnp of niet minder dan x euro's per hoofd van de bevolking. Dit model heeft het voordeel van de eenvoud, laat ook zien of we er in `solidariteit op voor- of achteruitgaan', maar het is duidelijk dat elke norm uiteindelijk arbitrair en uit de lucht gegrepen is.

3. We voeren een `benchmark' in waarbij we zorgkosten in de ontwikkelde wereld in de gaten houden en onderling afspreken dat wij internationaal niet ongunstig mogen afsteken. Dit model heeft als voordeel dat het ons altijd in staat zal stellen met opgeheven hoofd internationaal de discussie aan te gaan, maar een garantie op een fatsoenlijk collectief pakket biedt het niet.

Toch ga ik liever de discussie aan over deze `lapmiddelen' dan eindeloos maar weer de voors en tegens van elk klein stapje op weg naar marktliberalisering an sich voorbij te horen komen. Die – zinloze want gepasseerde maar voortdurend herkauwde – discussie is nu gaande en is schadelijk voor de zorg, schadelijk voor de schatkist en dus schadelijk voor ons allemaal.

Jeroen van Roon is associate partner bij het adviesbureau Boer & Croon.

www.nrc.nl/opinie: Artikel Schuyt