Ruzie op recept

Lamotrigine was een van de eerste medicijnen die veel duurder waren dan hun voorgangers. Artsen en verzekeraars steggelden over het voorschrijven.

Dure geneesmiddelen. Het ene na het andere verschijnt op de markt en steevast komt er ruzie over de betaling. Het lijkt een modeverschijnsel, maar echt nieuw is het niet. In 1995 kwam het anti-epilepsiemedicijn lamotrigine op de markt. Dertig jaar lang was er niks nieuws van belang verschenen voor epilepsiepatiënten die hun epileptische aanvallen wilden weghouden. De oude medicijnen hadden vervelende bijwerkingen. Het denkvermogen verminderde erdoor. Lamotrigine had andere bijwerkingen, zoals huiduitslag.

Lamotrigine kostte 450 euro per jaar, dus geen duizenden euro's zoals de `postcodegeneesmiddelen' die nu in het nieuws zijn. Maar lamotrigine was in 1995 wel ineens twintig keer zo duur als de toen beschikbare epilepsiemiddelen. Tussen 1995 en 2001 verkochten apotheken 30 procent meer anti-epileptica en de kosten stegen met 160 procent: van 18 naar 47 miljoen.

De cijfers komen uit het proefschrift van ziekenhuisapotheker Pieter Knoester. Hij werkt in het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam en promoveert morgen aan de Radboud Universiteit in Nijmegen op een proefschrift over het nut van lamotrigine in de dagelijkse praktijk.

Vrijwel ieder nieuw geneesmiddel komt op de markt met steun van enkele overtuigende onderzoeken met glanzende resultaten. De harde praktijk valt tegen. In de registratie-onderzoeken doen doorgaans alleen proefpersonen mee die één ziekte hebben, die niet zwanger zijn en niet te oud of te jong.

Knoester is een van de weinigen die de waarde van een nieuw middel in de praktijk hebben bekeken, in relatie tot de hoge prijs. Hij concludeert dat lamotrigine beperkt nut heeft. Voor een deel van de patiënten die niet goed op andere medicijnen reageren of te veel last hebben van de bijwerkingen, is lamotrigine een uitkomst. Maar lamotrigine is voor `startende' epilepsie-patiënten niet beter dan de oudere middelen.

Waar het Knoester ook om ging, was de ruzie rond de introductie. De eerste twee jaar na marktintroductie betaalden de ziektekostenverzekeraars lamotrigine niet. Daarna kwam er vergoeding, en een protocol van de overheid over het gebruik van lamotrigine, waar de specialisten zich aan moeten houden. Dat is tegenwoordig de vermoeiende mode. Ook bij de moderne postcodegeneesmiddelen zoals Plavix en Herceptin staan de specialisten en financiers weer lijnrecht tegenover elkaar.

Knoester stuurde een enquête naar 490 neurologen met de vraag of ze het protocol kenden en zich er aan hielden. Ongeveer één op de zes neurologen zei zich aan het protocol te houden. Een protocol waar bijna niemand zich aan houdt, heeft geen zin, concludeert Knoester. Hij analyseert dat de beleidsmakers die dit soort richtlijnen opstellen geen rekening houden met de werkwijze van de voorschrijvende specialisten. Drievijfde van de neurologen is helemaal niet tegen afspraken over kostenbeheersende maatregelen, blijkt bijvoorbeeld uit de enquête van Knoester. Knoester pleit voor een aanpak die rekening houdt met de manier waarop artsen willen werken. Dat leidt wel tot wat meer voorschrijven dan `het beleid' eigenlijk wil, maar een massaal genegeerde richtlijn is uiteindelijk veel duurder. Binnen de geneeskunde kent Knoester geen voorbeelden van die aanpak, maar op het terrein van milieumaatregelen is de aanpak al effectief gebleken.